Глава XXIX

ДИНАМІКА ДЕБІЛЬНОСТІ

Незважаючи на зростаючу активність коррекционно-педагогичес-ких і лікувальних заходів, спрямованих на усунення або зменшення дефектів психічного і фізичного розвитку у ум-ственно відсталих дітей, динаміка дебільності ще повністю не вивчена.

Завдяки комплексним дослідженням фахівців различ-ных галузей науки (нейрофізіології, цитології, ембріології, вірусології, невропатології, психопатології, спеціальної психо-логии, олігофренопедагогіки) отримані численні дані, що свідчать про те, що в основі дебільності лежить диф-фузное поразка кори великого мозку. Загальномозкові і локальні зміни, що виникають при цьому, обумовлюють своєрідність інтелектуального дефекту осіб, що страждають дебільністю.

Медико-педагогічні, коректувально-виховні меро-приятия мають бути спрямовані на те, щоб в деякої сте-пени компенсувати неповноцінність інтелекту і адаптувати осіб, що страждають дебільністю, до соціально-трудової діяльності. Компенсація - складний і різноманітний процес перебудови функцій організму, вона призводить до зміни характеру позна-вательной діяльності людини, полегшує сприйняття предметів, формування представлень, розвиток моторики, мови і мышле-ния. Процес компенсації визначається багатьма чинниками: індивідуальними особливостями особи, завглибшки функцио-нальных порушень, віком, в якому виникли морфологичес-кие зміни, рівнем соматичного і психічного розвитку, давністю неповноцінності функцій, біологічними і педагогічними заходами дії, що застосовувалися, реакцією особи на бо-лезнь і мікросоціальними умовами життя.

Питання динаміки дебільності ще не так давно трактувалися з неправильних методологічних позицій. Деякі автори (К- Бассек, Л. Вейганд, М. Гуревич, Э. Крепелин та ін.) рассмат-ривают дебільність як статичне, резидуальное стан интел-лекта без якої-небудь динаміки в її симптоматиці. На їх думку, зовнішнє враження про можливість розширення пізнавальних здібностей при цій аномалії оманливо, при дебільності нель-зя чекати навіть мінімального поліпшення.

Э. Крепелином і вітчизняним психіатром С. С. Корсаковым була розроблена систематизація психічних розладів за но-зологическому принципом. Але слабкою стороною систематики Э. Кре-пелина було те, що течію і результат психічного розладу він зв'язував тільки з його причиною, виходив з порочних позицій фа-тальной зумовленості результату психічного розладу, не враховуючи стану організму і умови його існування, за що піддавався критиці з боку С. С. Корсакова. Погляди С. С. Корсакова були в цьому відношенні прогресивнішими

бо він надавав велике значення умовам, в яких діє причина і розвивається патологія.

Трактування Э. Крепелина і його послідовників веде до медико-педагогічного нігілізму, ігнорування заходів, направ-ленных на розвиток компенсаторних можливостей у осіб, страдаю-щих дебільністю. Навряд чи може бути спірним те, що вивчення механізмів процесу компенсації, його закономірностей, пошук клінічних і психолого-педагогических прийомів і методів, що акти-визирующих компенсаторні можливості організму, є одним з найважливіших завдань дефектології.

Вже на порівняно ранніх етапах розвитку вітчизняної психопатології росіяни учені И. П. Мержеевский, А. У. Фрезі, С. С. Корсаків, П. П. Малиновский вказували на можливість ди-намики олігофренії. Цієї прогресивної точки зору придержи-вались В. П. Сербський, Д. И. Азбукин, Н. И. Озерецкий, Г. Е. Су-харева та ін. Вивченню динаміки олігофренії у вспомо-гательных шкіл, що вчаться, приділяють велику увагу А. Р. Лурия, А. Н. Граборова, Л. В. Занкова, Г. М. Дульнева, И. Г. Еременко, О. Е. Фрейерова та ін.

Об'єктивне розуміння закономірностей динаміки дебильнос-ти повинне базуватися, по-перше, на загальних принципах материа-листической діалектики, що визначає процес розвитку взагалі; по-друге, на павловском вченні про пластичність кори великого мозку і її здатності до розвитку і вдосконалення. З точки зору матеріалістичної діалектики розвиток, динаміка, дви-жение - це форма існування матерії, її суть і неотъ-емлемое властивість, а внутрішнім імпульсом розвитку є протиріччя.

Недооцінка загальнофілософського принципу розвитку неминуче веде до помилок в тлумаченні приватних явищ. Точка зору на дебільність як на стабільний стан без динамічних тен-денций суперечить загальній діалектичній закономірності про те, що рух є постійним і абсолютним, а спокій - тимчасовим, відносним.

Заперечуючи можливість динаміки дебільності убік регрес-са, деякі учені аргументують це тим, що дебільність яко-бы є не патологічним процесом, а патологічним сос-тоянием.

Патологічний процес характеризується закономірним, бес-прерывным розвитком і зміною. Між патологічним про-цессом і патологічним станом принципової різниці немає. -В цьому знаходить своє віддзеркалення згадана вище діалектична закономірність про постійність, абсолютність руху і относи-тельности, тимчасовість спокою. Патологічний стан характе-ризуется відносною незмінністю, тимчасовим спокоєм і постійністю, оскільки різноманітність варіантів процесу прояв-ляется станом. Думка про те, що при патологічному состоя-нии не відбувається ніяких змін, є ілюзорною, ка-жущимся. Олігофренія як патологія призводить до формування

нових патологічних станів: одна патологія викликає другу, яка обумовлює третю і т. д. Таким чином', виникає порочний круг причинно-наслідкових стосунків. У зависимос-ти від стану пристосовних і компенсаторних механиз-мов в організмі динаміка олігофренії може бути положитель-ной і негативною. Нерідко адаптація до умов довкілля призводить до виникнення більш виражених морфологи-ческих і функціональних змін і розвитку важчого па-тологического стану.

Дослідження И. П. Мержеевского, И. П. Павлова, Н. И. Крас-ногорского, П. К. Анохина і інших авторів обгрунтували компенса-торные можливості кори великого мозку, обумовлені її пла-стичностью. Експериментальні дослідження, клінічна і педагогічна практика показують, що при дії положи-тельных подразників можлива компенсація резидуального ин-теллектуального дефекту і поліпшення пізнавальних способнос-тей розумово відсталого. По словах И. П. Павлова, "ніщо не залишається нерухомим, неподатливим, а усе завжди може бути до-стигнуто, змінитися до кращого, були б здійснені соответ-ствующие умови" *.

За несприятливих умов середовища у дебіла може насту-пить декомпенсація, статися зрив пристосовних механиз-мов, внаслідок чого можлива поява нових психопатологи-ческих феноменів з наступним погіршенням пізнавальних здібностей, тобто не прогрес, а регрес. У більшості ж слу-чаев спостерігаються позитивна динаміка дебільності, даль-нейшее розширення здібностей до пізнання. Це підтверджується результатами психолого-дидактического аналізу процесу трудо-вого навчання і дослідженнями ряду авторів (Г. М. Дульнев, И. Г. Еременко, В. Г. Петрова, 1967).

Процес динаміки не слід розуміти спрощено, утрирован-но, оскільки, як уже згадувалося, можливе наростання загально-мозкової або осередкової симптоматики. Тим часом деякі авто-ры неправильно тлумачать суть динаміки олігофренії, ігноруючи декомпенсацію цього стану. При цьому вони ссылаю-тся на психіатричну термінологію "непрогредиентности" і "прогредиентности" із спрощеним її тлумаченням.

Принцип прогредиентной і непрогредиентной динаміки психи-ческих розладів уперше висунув вітчизняний психіатр П. Б. Ганнушкин, що вніс значний вклад до розвитку психо-патологии. Прогредиентность, із його точки зору, характеризует-ся декомпенсацією, залежною від особливостей самої хвороби, але не залежного від умов довкілля. Непрогредиентпая динаміка також може проявлятися зривом компенсаторних воз-можностей, тобто декомпенсацією, залежною від несприятливих біологічних і соціальних чинників.

В процесі динаміки дебільності можливо як посилювання основної клінічної симптоматики, так і поява нових психо-патологических феноменів, зазвичай не характерних для дебильнос-ти. За статистичними даними (А. М. Рапопорт, А. И. Селецкий, О. Е. Фрейеров), число хворих з діагнозом олігофренії, преиму-щественно дебільності, в психіатричних стаціонарах составля-ет по відношенню до загальної кількості що госпіталізуються з психи-ческими захворюваннями близько 5 %. Це випадки декомпенсації пси-хической симптоматики в динаміці дебільності.

Залежно від умов середовища, особливостей виховання, со-матического стану, характеру медикаментозного лікування і інших умов динаміка дебільності характеризується значитель-ной варіабельною. Досвід диференційованого навчання і дан-ные вивчення причинно-наслідкових зв'язків між явищами свідчать про можливість посилення продуктивних компонен-тов навчання і виховання дітей, дебильностыо, що страждають, що значною мірою розширює розуміння ними учбово-наочній ин-формации.

Таким чином, в більшості випадків динаміка дебільності являється, позитивною. При цьому інтелектуальний дефект не-сколько компенсується, розширюється круг представлень, совер-шенствуются критичні можливості і покращується регуляція поведінки.

Негативна динаміка дебільності може виникнути в лю-бом віці в результаті дії на організм різних шкідливих чинників : інфекцій, легких травм черепа, інтоксикацій алкоголем та ін. Погіршення стану хворих олігофренією отме-чается також в пубертатному періоді. Крім того, при деяких формах олігофренії можливе погіршення навіть за благоприят-ных умов середовища. Так, катамнестическое обстеження динами-ки розвитку осіб, що страждають хворобою Дауна, у тому числі з порівняно легкою мірою розумової відсталості типу дебиль-ности, показує, що інтелектуально вони розвиваються пример-но до 17-річного віку, потім розвиток припиняється, на 2-3 року затримується на одному рівні, а надалі насту-пает катастрофічна деградація. З'являються ознаки ин-волюции, а іноді старечій деградації, хворі повністю утра-чивают раніше набуті навички, стають байдужими до усього і бездіяльними. Катамнестические дослідження иллю-стрируют також прогредиентность дебільності, обумовленою не-которыми бактерійними і паразитарними інфекціями(Г. Е. Сухарева, 1965).

Можливість поєднання дебільності з психопатичним разви-тием оцінюється різними авторами по-різному. Більшість вважають за можливе поєднання дебільності легкої міри з пси-хопатией. Причому таке поєднання часто обумовлює отрица-тельную динаміку розвитку дебільності, декомпенсацію интел-лектуального дефекту дебильностыо, що страждає.

Незважаючи на безповоротний характер морфологічних измене-

ний в корі великого мозку у дітей, що страждають дебільністю, комплексна лікувальна і коректувально-виховна робота з ними призводить в більшості випадків до позитивних зрушень, соціально-трудової адаптації. Але можливо і непрогредиентное погіршення, обумовлене дією навіть дуже незначитель-ных несприятливих біологічних і психогенних чинників. При цьому розвиваються гострі психози з атиповою симптоматикою, що не мають аналогів і властиві тільки хворим, таким, що страждає дебільністю. Психіатри розглядають їх як специфічні і називають атиповими психозами, психозами при дебільності, психозами недоумкуватих, специфічними олигофренными психоз-мі, аморфними психозами.

Психоз розвивається бурхливо, з синдромом порушення свідомості. Хворий дезорієнтований в оточенні, не може самостоятель-но одягнутися, роздягтися, у нього спостерігаються марення і слухові галлю-цинации у вигляді імперативних загрозливих голосів. Потім пере-несенного психозу відзначається деяке зниження мнестических і понятійних функцій, що також свідчить про динаміку де-бильности.

Найчастіше посилювання неповноцінності інтелекту у осіб, що страждають дебільністю, виникає під впливом психогенних чинників.

Таким чином, окрім динаміки основної клінічної симп-томатики дебільності, детермінованої біологічними пато-генными чинниками, а також декомпенсації без видимих зовнішніх причин, як це має місце при олігофренії типу хвороби Дауна, і під дією навіть трохи ускладненої і непривыч-ной ситуації, психічною травматизации, у дебиль-ностью, що страждають, можливий розвиток гострих психогенних розладів. Вони проявляються наступними станами.

Іпохондричний стан характеризується зосередженням хворого на якій-небудь домінуючій, абсолютно безглуздій ідеї чуттєвого характеру. Він вважає себе приреченим на швидку смерть. Його іпохондричні скарги носять некоригований ха-рактер, супроводжуються вираженими афектними реакціями: із страждальним виразом обличчя він ридає, кричить і причита-ет: "Дорогі, рідні врятуйте мене, я жити хочу". У подібних слу-чаях раціональна психотерапія, переконання не допомагають, боль-ной потребує госпіталізації.

Шокова патологічна реакція "туги по будинку" також ти-пична для клініки дебільності. Вона обумовлена раптовим на-рушением стереотипності органічно і функціонально неповно-цінної кори великого мозку, вивільненням з-під контролю кори і індукцією підкіркових примітивних механізмів з наступними недиференційованими діями. Якщо ребе-нок з дебільністю тривалий час знаходиться в умовах одно-го і того ж стереотипного режиму, а потім несподівано потрапляє і нове оточення (дитячий сад, школа-інтернат, виробництво), у нього може розвинутися психомоторний шок із звуженням свідомості п

безглуздими діями. При цьому неповноцінні розумові опе-рации втрачають свої раціональні, коригуючі властивості, у хворого наростають дезорієнтація в навколишньому оточенні, бажання піти з неї. Стан хворого дуже важкий, почуття тривоги нестримно трансформується в почуття страху, і на тлі спотвореного сприйняття хворої без ясної цільовий направ-ленности біжить світ за очі.

Дисфорическая реакція у осіб, що страждають дебільністю, име-ет багато спільного з гострим розладом настрою при эпилеп-сии, але і відрізняється від неї по своєму походженню. Дисфорія при епілепсії, будучи психічним еквівалентом припадку, раз-вивается несподівано, без видимої зовнішньої причини. Причиною дис-фории у таких хворих є психічна травматизация. У цьому стані розлад настрою характеризується злоб-но-тоскливой дратівливістю, тривожним занепокоєнням, по-явлением невмотивованого почуття страху : він похмурий, напружений, прискіпливий, усім невдоволений, не знаходить собі місця, нерідко стано-вится агресивним. Цей стан виникає на тлі деякого затьмарення свідомості, внаслідок чого після нападу дисфорії у хворого залишається лише фрагментарний спогад про происхо-дившем з ним в цей період. Гострий розлад настрою при-водит до посилювання і декомпенсації дебільності, утрудняє со-циально-трудовую адаптацію.

Психогенна депресія частіше спостерігається при апатико-абули-ческом варіанті дебільності, для якого характерна мізерність афектних реакцій. Хворі при цьому відносяться до усього про-исходящему байдуже, афектні прояви у них дуже одноманітні, недифференцированны, нерідко граничать з эмоцио-нальной тупістю. Але при раптовій зміні звичної для них обстановки у них нестримно наростає переляк і почуття страху. Такі особи насилу адаптуються до незвичної обста-новке. При цьому вони стають тривожними, полохливими, плачуть, страждають безсонням, висловлюють нестійкі бредоподобные ідеї, не орієнтуються в ситуації, в їх жестах багато хаотичес-кой патетики. У основі патогенезу цього психогенного розладу лежить ломка неповноцінного динамічного стереотипу. При цьому в ре-зультате гальмування в корі великого мозку і вивільнення з-під її контролю підкіркових механізмів виникає вказане сос-тояние.

При декомпенсації інтелектуального дефекту можливо так-же развитие- параноїдного, присмеркового, кататонічного состоя-ний, пуерилізму та ін. Усі ці дані свідчать про те, що для дебільності властива динамічність.

Таким чином, за несприятливих умов середовища у подоб-ных хворих може наступити декомпенсація, зрив приспособи-тельных механізмів з появою нових психопатологічних фе-номенов, що посилюють стан дебільності. Проте завдяки пластичності кіркової нейродинаміки в умовах правильно орга-низованного медико-педагогічної дії можлива поло-

жительная динаміка дебільності, розширення пізнавальних здібностей хворого. Вікові особливості розвитку растуще-го організму зумовлюють вирішальну роль в позитивній динаміці дебільності стимулюючих подразників зовнішнього середовища.