Глава XXII

ПСИХОПАТІЇ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Під терміном "психопатія" слід розуміти дисгармонію особи /патологічний варіант), що розвивається на основі успадкованої, природженої або придбаної протягом життя, найчастіше в ранньому дитячому віці, аномалії психічної дея-тельности. Таким чином, психопатія не являється психічним за-болеванием у вузькому значенні слова, а є аномаль-ный варіант особи, дисгармонію або психічну потворність осо-бого типу, що проявляється в патології емоційно-вольової сфери і неповноцінності, неповноцінності вищих функцій мышле-ния - висновку і критичності. Психопатія знаходиться на гра-

ні між психічною хворобою і здоров'ям, балансує між нормою і патологією.

По П. Б. Ганнушкину - класику вітчизняної психопатоло-гии, "психопатичними називаються особи, з юності, з моменту сформирования що представляють ряд особливостей, які отли-чают їх від так званих здорових людей і заважають їм безбо-лезненно для себе і для інших пристосовуватися до довкілля. Властиві їм патологічні властивості є постійними, природженими властивостями особи" *. На думку совет-ского психіатра Л. Л. Рохлина (1967), в деяких випадках по своїй тяжкості і глибині психопатія може бути прирівняна до пси-хической хвороби.

Таким чином, вітчизняними психіатрами була дана цілком певна і чітка характеристика психопатії. Деякі за-рубежные автори ототожнюють, психопатію з патологічним характером, що є помилковим. Звичайно, будь-яка форма пси-хопатии є в тій чи іншій мірі патологічним характером, але далеко не всякий патологічний характер є психо-патия. Кожен психопат є важковиховуваним, але не каж-дый важковиховуваний - психопат.

Принципово важливо уміти відмежувати психопатію від педа-гогической занедбаності, щоб не помилитися і не розширити рам-ки психопатії за рахунок антигромадських тенденцій морально запущених і інших характерологических варіантів поведінки, що не мають до неї відношення. Діти і підлітки з тими або іншими порушеннями поведінки і педагогічно запущені мають багато загальних рис в поведінці. Але було б неправильним зв'язувати з психопатією будь-яку неадекватність поведінки, трудновоспитуе-мость і правопорушення. Розлад тільки эмоционально-воле-вой сфери ще не свідчить про психопатію. Лише патологи-ческое розвиток усієї особистості, сплав успадкованих, природжених і придбаних аномалій психічної діяльності дають основа-ние говорити про наявність психопатії. В окремих випадках вона фор-мируется навіть за дуже сприятливих умов зовнішнього середовища, що свідчить про складність аномалії.

Якщо проводити аналогію з якою-небудь психічною аномалією, то психопатію можна порівняти з дебільністю. Але принципиаль-ная різниця між цими двома станами полягає в тому, що в основі дебільності лежить недоумство, яке супроводжує особу протягом усього життєвого шляху, а особи, пси-хопатией, що страждають, формально недоумства не виявляють, хоча їх мысли-тельные операції неповноцінні. При цьому інтелект страждає не стільки із-за порушень пам'яті, скільки внаслідок неповноцінності осмислення, критичних можливостей і передбачення скоєного. Химерна парадоксальність якісної структури особи психопата проявляється порушенням процесу мислення навіть при

трохи ускладненій життєвій ситуації. При цьому проис-ходит декомпенсація психопатії, а регулююча властивість мыш-ления настільки збочується, що нерідко виникає необхідність госпіталізації психопата до психіатричної установи.

На формування психопатії певний вплив оказыва-ют несприятливі умови середовища, але все таки головним этиологи-ческим чинником цієї патології є успадкована, врож-денная або придбана в ранньому дитинстві неповноцінність дея-тельности центральної нервової системи. Йдеться про дисоціацію і утрируваність підкіркових взаємин, спадковому обтяжило, патогенних чинниках, що діяли під час усередині-утробного розвитку, і захворюваннях, перенесених в перші роки життя. Психопатія є результатом взаємодії великого числа несприятливих біологічних і соціальних чинників. Не-дооценка успадкованої, природженої або придбаної в ранньому дитячому віці біологічної неповноцінності веде до ошибоч-ному ототожненню психопатії як форми психічної анома-лии з педагогічною занедбаністю як наслідком неправильного виховання. Останнє доступніше корекції, ніж перше. Пе-дагогически запущений потребує перевиховання, психопат -■ в лікуванні і перевихованні.

У минулому зарубіжні автори описували психопатію під раз-особистими назвами: "моральна дефектність" (Притчард), "мо-ральное божевілля" (Маудсли), "оригінальне дивацтво" (Гризингер), "дегенеративна неурівноваженість" (Маньян), "пси-хопатическая конституція" (Крафт-Эбинг), "психічна неполно-ценность" (Трель), "дегенеративне божевілля" (Крепелин).

У вітчизняній психопатології погляди на суть психопа-тий формувалися власним, самобутнім шляхом. Передовим вітчизняним психіатрам було чуже наслідування наймодніших зарубіжних доктрин. Зрозуміло, вчення про психопатії в нашій країні не було ізольованим від переконань зарубіжних психиат-ров, але воно розвивалося самостійно, на міцній основі матери-алистического природознавства. Ось чому що проникали із заходу у вітчизняну психопатологію ідеалістичні теорії постоян-но зустрічали рішучу відсіч з боку найбільш передових і видатних її представників.

Великий внесок у розвиток вчення про психопатію внесли выдаю-щиеся вітчизняні психіатри - С. С. Корсаків, В. X. Кандинс-кий, И. М. Балинский, О. А. Чечотта і педагоги - А. Н. Острогор-ский і Н. Ф. Бунаков.

Значну роль у формуванні поглядів вітчизняних пси-хиатров і педагогів на суть психопатій зіграла монографія П. Б. Ганнушкина "Клініка психопатій" (1933), в якій він по-казал складність причинно-наслідкових стосунків в розвитку психопатії і обгрунтував єдність біологічних і соціальних при-чин її походження. Учений підкреслив можливість при психо-патии не лише загострення психопатичних рис особи, аж до кримінальної поведінки, але і вирівнювання їх, згладжування.

Психопатія - це не одна форма, а ціла група патологичес-ких станів, що характеризуються загальними особливостями, форми-рующими у психопата, по вираженню С. С. Корсакова, неуравнове-шенность і дисгармонію душевного ладу і усієї його особи.

Розглянемо характеристику основних клінічних форм пси-хопатий і їх психопатологічне, психолого-педагогическое і юри-дическое значення.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ПСИХОПАТІЙ Органічна психопатія

Ця форма психопатії обумовлена дією шкідливих фак-торов в період внутріутробного розвитку, під час пологів і в ран-нем дитинстві. У ранньому дитячому віці органічна психопатія протікає без видимих клінічних симптомів, надалі вона характеризується поліморфною резидуальной мікросимптоматикою переважно церебрального характеру. Спочатку відзначаються незначні відхилення від нормального розвитку, до яких надалі, залежно від умов життя, приєднуються бо-лее виражені зміни. Йдеться, таким чином, про психопа-тическом розвиток особистості на фоні резидуального дефекту. При цьому нерідко виявляються і деякі дефекти фізичного розвитку : порушення моторики, функції ендокринних залоз, сни-жение тонусу м'язів, ледве помітні паретичні пози, зміна темпу мови, порушення іннервації м'язів особи і сфінктера зіниці, причому церебральна природа цих явищ не викликає сумніву. Іноді спостерігаються непропорційність статури, измене-ние форми черепа. Проте загальної психічної затримки розвитку в ранньому дитинстві не буває. Про це необхідно пам'ятати при диф-ференциации органічної психопатії з дебільністю або іншими формами розумової відсталості. Точку зору деяких зарубеж-ных авторів, що розглядають афектний варіант дебільності як прояв психопатії, слід визнати помилковій, оскільки вона обумовлена неправильним підходом до розуміння суті психопатій. Мабуть, в окремих випадках психопатія може поєднуватися лише з дебільністю легкої міри.

Першим у вітчизняній літературі згадав про дисгармонію осіб на резидуальной основі М. Г. Лукашевич в 1857 р. Извест-ные психіатри И. М. Балинский (1882), В. X. Кандинский (1894) також відмічали, що розвиток психопатії може бути викликаний ор-ганическим ураженням мозку на ранніх етапах онтогенезу. Э. Кре-пелин одні форми психопатій розглядав як результат недо-развившегося психозу, а інші - як наслідок органічних из-менений в центральній нервовій системі. Це підтверджується дан-ными дослідження радянських психіатрів П. Е. Вишнєвського (1968), такого, що виявляло органічні зміни мозку у 80 %! психопатів, і Н. И. Озерецкого (1957), що виявляло ці измене-ния за допомогою иневмоэнцефалографии.

Найдокладніше питання етіології, патогенезу і диф-ференциальной діагностики органічної психопатії вивчені Г. Е. Сухаревой. Дослідженням окремих варіантів динаміки цієї психопатії, а також можливій гармонізації* аномальних рис особи займалися С. 3. Галлацкая, А. А. Пархоменко, И. Л. Кулева, А. И. Селецкий, Л. С. Юсевич та ін.

Патогенез органічної психопатії носить складний характер, обумовлений тісною взаємодією органічного і функциональ-ного процесів. У одних випадках органічна симптоматика вы-является порівняно легко, в інших - її виявити не удает-ся. Але переважання у деяких хворих функціональних психо-патологических феноменів не має бути основою отри-цания органічної природи психопатії.

Багато хворих органічною психопатією коренасті, з корот-кой і товстою шиєю, неправильної форми черепом, обличчя їх напо-минает обличчя акромегала. Зрідка спостерігаються слабовыраженный гемисиндром і зниження тонусу м'язів в результаті порушення їх іннервації. Найчастіше зустрічаються арефлексія, косоокість, ністагм, недостатня модуляція мови, словарний запас і грам-матический лад мови при цьому не порушені.

Звертає на себе увагу те, що при фактичній відсутності грубих осередкових змін в центральній нервовій системі має місце виражена аномалія особи, відсутня моральна само-регуляция поведінка. Подібні хворі не можуть довільно ру-ководить своєю поведінкою відповідно до прийнятих етичних норм. Наявністю незначної органічної церебральної симптоматики не можна пояснити повну відсутність у них устойчи-вых моральних установок.

Дослідження інтелектуальних здібностей органічних психопатів за допомогою вільного словесного експерименту (реше-ние завдань на відвернення, встановлення стосунків між поняття-мі і узагальненнями, утворення індуктивних висновків) по-казывает, що з відносно простими завданнями вони справляються задовільно. Але у міру ускладнення завдань в межах, що со-ответствующих зросту і отриманим знанням, усе більш об-наруживаются утруднення процесів аналізу і синтезу, особливо при диференціюванні абстрактних істинних і помилкових, схожих по сенсу понять. При цьому відзначаються почастішання пульсу, лабиль-ность вегетативних реакцій, неспокійна поведінка у вигляді потира-ния рук, схоплюється із стільця, дратівливості, категоричної відмови від дослідження.

Не дивлячись на те, що в этиопатогенезе органічної психопатії беруть участь біологічні і мікросоціальні чинники, все ж роль несприятливих мікросоціальних чинників в цьому випадку менш виражена, чим при надмірно збудливій, аффективно-неустойчи-вой, істеричною і псевдологічною психопатіях.

У багатьох випадках органічна психопатія може розвиватися в сприятливих умовах середовища, в оточенні турботи і уваги. Мотиви поведінки осіб з органічною психопатією обумовлені

неповноцінністю біологічного "грунту" з переважанням импульсив-ности, збочених потягів. Несприятливі умови окружаю-щей середовища ще більше посилюють типові реакції такого субъ-екта, які стають дуже безладними. Социально-тру-довая реадаптация їх при органічній психопатії представляє великі труднощі.

У молодшому шкільному віці у таких хворих на перший план виступають розлади у сфері моторики у вигляді расторможеннос-ти, моторній збудливості з підвищеною судорожною готовністю, зайвою рухливістю, капризами, що несподівано змінюються, криком, плачемо. У дітей старшого віку, приблизно з 13 років, расторможенность поступово нівелюється, стихає, але при цьому виникають складніші психопатичні зміни, настають якісні зрушення в структурі особи. Формується більш вы-раженная емоційна неповноцінність, яка на фоні формально підлягаючого зберіганню інтелекту досягає мірі емоційної тупості. Посилюються патологія потягів, схильність до дисфорическим розладів, відзначаються бравада, потреба самоствердження з явною шкодою для себе і повною відсутністю інтересу до якого-небудь цілеспрямованого виду занять. Поступово органічна психопатія посилюється, поведінка, що відхиляється, стає бо-лее масивною і менш коригованою. Ми визнали можливим на-звать таке якісне перетворення "трансформуючим эта-пом" в динаміці органічної психопатії (А. И. Селецкий, 1966). У цей період настрій психопатів зазвичай похмурий, похмурий, з вираженою напруженістю і злісною дратівливістю, лю-ди, які їх оточують, їх голоси викликають у них ненависть і відразу.

У підлітків і хлопців в результаті ускладнення взаимоотно-шений з довкіллям, зіткнення особи з реальністю прояву психопатії посилюються. Зниження регулюючої властивості мислення призводить до задоволення примітивних по-требностей без роздуму і обліку наслідку своєї поведінки, їх вчинки непередбачливі і опрометчивы, у ряді випадків вони не можуть пояснити, чому поступили так, а не інакше. Для таких осіб характерно також посилення егоїстичних тенденцій і беспо-рядочный спосіб життя. Навіть у доброму відношенні вони бачать об-ман і каверза, товаришам і старшим не довіряють/Конфліктна ситуація, невдачі і розчарування обумовлюють злісність з су-жением свідомості, агресією і суїциїдальними спробами.

Надмірно збудлива психопатія

У основі етіології і патогенезу цієї форми психопатії, по-перше, лежить патологічне переважання процесу збудження к:ад процесом гальмування, по-друге, спотворене, диспропорцио-нальное розвиток усього організму, обумовлений спадковими особливостями.

Радянські психіатри Е. А. Попів, И. Ф. Случевский і Г. Е. Сухарева вважають, що патогенетичною основою цією є крайнє вираження сильного, неурівноважений стримного) типу психічної діяльності, по який характеризується сильним процесом раздр тании із слабким процесом гальмування. Йдеться ности фону сильного, неурівноваженого типу псительности, про конституціональні особливості, прравне з молодими страждають і більш древні системи головного мозку. При цьому розвиток одних щается, затримується, а інших прискорюється.0ди- Надмірно збудливі психопати погано вВ сімейному анамнезі відзначаються психічні відхили телів і у родичів. Багато хто з них знаходився психіатричних стаціонарах, перебувають на обліку приводу депресивних, маніакальних стані, редихзаклик і інших захворювань з невиясненою етіологією, з порушенням обміну і базедовизмом. Батьки надмірно збудливою психопатією, зазвичай ны, деспотичні, серед них поширений алкоголнеблагоприятным особистим анамнезом мають місце і лизии. Проте формування цієї психопатії нелм тільки негативною дією мікросередовищ

П. Б. Ганнушкин (1933), називаючи таких онально-возбужденными" підкреслює, що вже в ш чв-в загальному хорошими здібностями, вони зазвичай плохотов усидливі, не в змозі змусити себе займатися що пробуджується у надмірно збудливих статевий потяг призводить до возникновени дратівливість, руйнівні схильності, дитина не об-наруживает ніяких моральних почуттів, не пеститься, не любить рідних. Років близько шести головна насолода знаходить в тому, щоб заподіювати прикрощі іншим : бити кого можна, не ис-ключая батьків, мучити тварин, псувати речі, обманювати. Явища далі отримують особливе забарвлення: такі діти сваряться площадковими словами, не виключаючи батьків, загрожують убити, бажають смерті матері або батьку, крадуть гроші і речі, шантажують близьких. Ще трохи старше - і такі діти втікають з будинку, за-полят підозрілі знайомства, починають пити і розпусничати, звертаються в хуліганів і злодіїв, "здійснюють незвичайні, з ряду нон злочини", що виходять.

Ілюстрацією поведінки осіб з надмірно збудливою психопа-тней може служити наступний приклад.

Мати підлітка Віктора Н., батько якого страждає хронічним алкоголиз-мом, звернулася в райвиконком з такою заявою: "Прошу вас влаштувати моегоi Віктора куди-небудь в іншу школу, оскільки я окрім нього маю ще двох милих дітей, а він мені і дітям погрожує вбивством. Ходить з ножем, і я бо-юсь, щоб не кінчилася справа погано. Діти бояться залишатися одні, він їх силь-но б'є, знущається з них, і вони стали заїкатися. Кидається на мене з ножем і говорить, що вночі заріже мене і дітей". З характеристики, пред-ставленной школою, відомо, що Віктор займатися не хоче, грубий, цинічний, испыльчив, став бродяжити і красти, вживає алкогольні напої, знаходиться на обліку в дитячій кімнаті міліції і психоневрологічному диспан-сере, з шостого класу взагалі відмовився відвідувати школу.

При вивченні поведінки 49 неповнолітніх правонаруши-телей, що страждають надмірно збудливою психопатією, нами (Л. И. Селецкий) встановлено, що вже в молодших класах вони виявили себе негативно, а в старших класах у них отмеча-лась схильність до праздношатанию, погрозам, стрімкому на-растанию спалахів гніву. Показники лицьової психомоторики, по Л. А. Квинту, у них знижені. Відзначаються виражені двига-тельные порушення у вигляді метушливої метушні, підвищеної под-* ■ИЖности, швидкої необдуманої мови, гримасничанья, частого моргання, тиків, синкінезій, відсутності граціозності рухів, надлишкового і раптового безглуздого розмахування руками та ін.

При утворенні штучних понять, суджень і умозаклю-чений виявляються виразні утруднення.

Деякі зарубіжні автори дотримуються" погляду про неможливість корекції поведінки у осіб з надмірно возбуди-мой психопатією. З цією думкою не можна повністю погодитися. Після тривалого лікування психотропними препаратами і психо-терапии ми спостерігали випадки задовільної реадаптации, нівелювання дисгармонії в структурі особи такого психопата, розширення його трудових і соціальних зв'язків.

Істерична психопатія

У основі патогенезу цієї аномалії лежить затримка розвитку молодих структур мозку з патологічним переважанням подкор-ки над корою, першої сигнальної системи над другою. Ці Явища разом із слабкістю кіркової нейродинаміки обумовлюють схильність до навіюваності, бурхливих проявів почуттів, марень і брехливості із збоченням найбільш важливих і складних функцій мислення - висновку і критичності.

Далеко не завжди в популярній і художній літературі термін "істеричний" використовується відповідно до його наукового змісту. Під термінами "істерія", "істеричний невроз" слід розуміти тимчасовий функціональний розлад психи-ческой діяльності, що виникає під дією психічної травматизации, в патогенезі якого лежить механізм "умовної приємності і бажаності" цього хворобливого стану, що формується за типом патологічних умовних зв'язків. При істеричній же психопатії йдеться не про тимчасове, эпизодичес-ком явищі, а тривалій постійній аномалії.

У сімейному анамнезі таких хворих виявляється наследст-венная обтяжена (алкоголізм, туберкульоз, порушення обмен-ных процесів, психогенні захворювання). Анамнез життя неред-ко включає порушення 'Внутріутробного розвитку, недоношен-ность, важко протікаючі інфекції, енурез, блювоту невиясненої етіології, ранню появу менструацій, що супроводжується чув-ством тривоги і розгубленістю.

Характерні також деякі особливості моторики, а саме: посилення рухливості, багатство і граціозність рухів, їх велика кількість і виразність, мімічне занепокоєння і швидке че-редование вазомоторних реакцій. В більшості випадків истери-ческие психопати - це особи астенічної статури, з тон-кой ніжною шкірою і лабільними вегетативними реакціями. При дослідженні лицьової моторики, по Л. А. Квинту, у них обнаружи-вают високі показники.

Обличчя з істеричною психопатією, як правило, живуть не рас-судочной, а емоційним життям. Вже в дошкільному віці вони прагнуть фіксувати особливу увагу до себе за допомогою при-творства. Залежно від віку, внутрісімейних і шкільних зв'язків ця удавана установка на фіксацію уваги до себе коливається в дуже широких межах. Розуміння деякої собст-венной неповноцінності веде таку дитину до малювання, фальші і театральності, бажання і прагнення здаватися більш значитель-ной і оригінальною особою, чим насправді. Засоби, мето-ды і шляхи, що ведуть до досягнення цієї мети, самі різні, їх важко перерахувати, бо бореться цей психопат за своє визнання усіма можливими методами. Здається, немає жодного засобу, який не став би в його свідомості придатним для завоювання визнання оточення. Подібні особливості особи отмеча-ются я у дорослих, що страждають істеричною психопатією, крім того для них характерне вульгарне кокетування, галаслива манера одягатися, вигадані історії про своє чудове минуле, незвичайні успіхи і трагічні випадки.

Полиморфность поведінки підлітка або дорослого, страдаю-щего істеричною психопатією, обумовлена слабкістю кіркової нейродинаміки. Такій хворій "усе бачить і знає", його незрілі судження не рахуються з логікою і фактами, він "розумніший і важливіший за усіх", твердить про своє високе походження, про зв'язки з выдаю-щимися особами як своїми приятелями, про виконання в про-шлом важливих громадських і державних завдань. При по-такании ним вони вкрадливо чарівливі і улесливі, але коштує ука-зать на неприпустимість поведінки і брехню, як вони розряджаються бурею гніву, криком і сльозами, причому це не звичайний плач, а ры-дания з голосіннями. Театральною манерою себе тримати, агрес-сивными поглядом і позою, пафосом мови і заїканням, бутафорською спробою до самогубства істеричний психопат проявляє свою ворожість до оточення.

Окрім згаданого драматичного психопатичного поведе-ния у таких хворих можуть з'являтися виборчий мутизм, афо-ния або дисфонія, парціальна анестезія, тик, блювота, судорожна готовність і інші порушення моторики з обмеженістю мыш-ления і афектною логікою. У моральному відношенні особи з ис-терической психопатією зазвичай неохайні. А. С. Макаренко пише в "Педагогічній поемі" про вихованку колонії Марусю Лемченко наступне: "Вона принесла в комуну нестерпно вздор-ный характер, галасливу істеричність, підозрілість і плак-сивость.. З п'яною відчайдушністю і хворим розмахом вона мог-ла протягом однієї хвилини вщент рознести самі кращі ве-щи: дружбу, удачу, хороший день, тихий ясний вечір, кращі меч-ты і самі веселкові надії" *.

Клінічні і педагогічні дані показують, що саме свідомість власної незрілості, неповноцінності веде истери-ческого психопата до егоцентризму і фальшивості в поведінці, що виявляється вже в дошкільному віці. Але найвиразніше психічна дисгармонійна проявляється у підлітків і у юно-шей. Ускладнення і посилення психопатичної симптоматики з воз-растом порозумівається розширенням і ускладненням внутрішнього ми-

pa дітей у міру їх дорослішання. З віком нівелюється дитяча безтурботність, збільшується інтенсивність багатьох взаимодейст-вующих шкідливих чинників довкілля і ускладнюється ре-альное становище особи в суспільстві, відбувається її са'моопре-деление.

Деякі автори звертають основну увагу лише на эмо-циональные особливості поведінки таких хворих. Але емоції не можуть не нести на собі друку інтелектуального змісту лич-ности. Дії, думки і емоції людини - це різні аспек-ты єдиних процесів, які створюють особу, що у свою чергу взаємодіє з середовищем. Порушення вказаної єдності є ведучим в поведінці осіб з істеричною психопатією. По-стоянная біса психіки подібних людей - інфантильний эгоцент-ризм перебуває під сильним впливом емоцій, що визначають його судження і висновки. Такий суб'єкт з хвилюванням восприни-мает одне явище, але абсолютно байдуже проходить повз інше. Цю незрілість, дезинтегровану слабкість і чрезмер-ный егоцентризм Г. Е. Сухарева визначає як "соціальну не-зрелость". Той, що страждає істеричною психопатією цікавиться лише тим, що тісно пов'язане з його інтересами. Інші ж раздра-жители, що викликають у здорових людей сильну реакцію, у исте-рического психопата не викликають ніякий, бо не пов'язані з його особистими інтересами.

Для істеричного суб'єкта багато що людське чужо, оцінка ним оточення майже неможлива, йому подобається те, чому із здоро-вые дивуються. Така збочена интрапсихическая переработ-ка оточення веде до однобокості, до химерного своеобра-зию внутрішнього світу.

Інфантильність афектний забарвлених суджень обусловли-вает упертість істеричного психопата, незгода його з бес-спорными істинами, порушення ним норм поведінки. При цьому жадання визнання, прагнення грати провідну роль, інтриганство ведуть до того, що особи з істеричною психопатією погано уживают-ся в колективі. Вони відрізняються надмірною образливістю, каприз-ностью і упертістю, влаштовують театральні спроби до само-убийству, стають деспотами в сім'ї, дезорганізують обществен-ную життя, виношують різні авантюристські плани, на яких, втім, довго не затримуються. Усе це розраховано на ефект, на те, щоб притягнути увагу до своєї особи.

Афектний нестійка психопатія

Афектний нестійку психопатію не завжди легко диффе-ренцировать з істеричною. На відміну від надмірно збудливої психопатії, афектний нестійка позбавлена злісності і взрыв-чатости. Этиопатогенез цієї психопатії в значному відсотку випадків можна пояснити, по-перше, порушенням внутріутробного розвитку, по-друге, тривалими соматичними захворюваннями в ранньому дитинстві, переважно у віці до 3 років, по-третє,, I жированою рухливістю нервових процесів і наявністю "цекм" наступних один за одним різних інфекцій, протекаю-щих атиповий з картиною хрониосепсиса. Певне значення мають полигландулярные ендокринні розлади. Серед поліморфних проявів афектний нестійкою пси-КОПатии переважає нестійкість настрою з переходом від ИЫния до захвату або навпаки з найнікчемнішого приводу, ко-горнн найчастіше супроводжується фоном безтурботності, веселос- легковажності. Такі хворі, як правило, поверхневі, неv сидчивы і отвлекаемы, схильні до хвастощів і багатомовності, і більшості випадків усі бачать в рожевому світлі, украй податли-|н, 1, швидко захоплюються і швидко забувають власні наміри і рішення, вдаються до азартних ігор, розпусних дій, до яких швидко звикають.

Цей гипертимический аспект поведінки є ведучим в in inn афектний нестійкого психопата, проявляється вже і дошкільному віці, але стає особливо вираженим у школярів. Підлітки з афектний нестійкою психопатією і Ю1.1ТОЧНО балакучі, легко встановлюють дружні стосунки, швидко реалізують несподівано виникаючі хвилинні бажання, за-претные потяги, нерідко кримінальні, : можливі глибокі, але дуже нетривалі спалахи гніву, особливо при психичес-ком травмі, аж до розвитку реактивного психозу.

Вважають, що патофізіологічною основою цієї психопатії иилиется надмірна рухливість кіркових процесів на фоні ОЛвбого активного гальмування, що обумовлює нестійкість, підвищену лабільність, легку змінюваність установок і привя-занностей, швидкі переходи від безтурботності до гніву, від социаль-но схвалюваних установок до негативних. Цим же можна объяс-нить нездатність до освіти і утримання стереотипу, доми-нирующих інтересів і потреб.

У школі такі діти вередливі, галасливі, емоційно лабиль-ны, метушливі, легко піддаються поганим впливам, безперервно ме-няют свої рішення і не виконують ці обіцянки. Якщо їм роблять зауваження, вони швидко переходять в короткочасний тоск-лмиое стан, плачуть, скаржаться на головний біль і неприят-ные відчуття у внутрішніх органах.

Вередливий дратівливий настрій і тужливість у дітей з афектний нестійкою психопатією так само швидко, але теж На короткий час змінюються товариськістю і упевненістю в собі зі зневагою до критичних зауважень дорослих. Вони починають групувати навколо себе тих, хто порушує шкільний режим, нетактовно висміюють старших, обмовляють їх, вовле-кают школярів у свої авантюристські плани, спокушають їх, мысказывают неприязнь до ідеалів школи і сім'ї, стають усе більш безцеремонними. Оскільки вони позбавлені стійкого інтересу, безтурботні і схильні до зміни вражень, то вони славляться людь-ми "настрою і хвилини". Навіть незначна особиста невдача викликає у них реакції, абсолютно позбавлені здорового глузду

короткочасні вибухи запальності, ненависті до близьких і школі. При цьому вони кидають школу, здійснюють втечі з дому, залучаються до вуличного життя, ночують на вокзалі, в парку, на чер-даке, повертаються додому самі або у супроводі представи-теля міліції. По вираженню Г. Е. Сухаревой, у таких дітей по-беги набувають характеру нездоланного потягу до бродяжни-честву.

П. Б. Ганнушкин характеризує афектний нестійких пси-хопатов як людей примітивних, слабохарактерних, які лег-ко попадають під вплив поганого середовища, спиваються, робляться кар-тежниками, розтратниками, дрібними шахраями, їх потрібно веч-но підганяти, лаяти або схвалювати. Тільки в умовах постійної опіки, організованого середовища, чіткого режиму, знаходячись під влия-нием суворого життєвого устрою або в руках людини з сильною волею, що не спускає з нього око, такий психопат може сущест-вовать благополучно:

На думку Э. Крепелина і П. Б. Ганнушкина, прогноз при аф-фективно нестійкої психопатії в більшості випадків, особен-но у дорослих, несприятливий. "Такі люди, - писав П. Б. Ган-нушкин, - мимоволі викликають співчуття і бажання їм допомогти, але сприяє ним рідко йде про запас" *.

За нашими даними, прогностично несприятливими, трудны-ми в переформовуванні психопатичних властивостей особи явля-ются випадки психопатії, ускладнені ранньою бездоглядністю, порушенням функції ендокринних залоз в пубертатному періоді і раннім залученням до алкоголю. У одних випадках зміна умов середовища, дія позитивних подразників способ-ствуют при тривалій адаптації переходу антисоціальних по-требностей в морально стійку мотиваційну сферу, в інших - ці заходи дають лише короткочасний лікувально-педагогічний ефект, погіршення умов середовища знову призводить до декомпенсації психопатії. Психолого-педагогічне воздейст-вие, застосування нейролептичних і седативних засобів, психоте-рапии з метою компенсації психічної дисгармонії у осіб з аф-фективно нестійкою психопатією у багатьох випадках оказывает-ся неефективним.

Псевдологічна психопатія (патологічна брехливість і фантазування)

Уперше найбільш характерні особливості псевдологічної психопатії були проаналізовані французьким психіатром' А. Дельбрюком в 1891 р.. Він вказував, що вчинки такого боль-ного визначаються посиленим фантазуванням, відірваним від реальності, що він схильний до брехливості, хвастощів, живе безза-ботно, легко стає на шлях наживи, крадійства і марнотратства.

Автор вважав, що ця аномалія обумовлена спадковим отя-гощением.

У 1894 р. вітчизняний психіатр А. А. Говсеев відмічав, що псевдологію слід розглядати як бредоподобное фантазиро-вание, яке витікає з конституціональних особливостей лич-ности, що поєднує в собі переживання реальності і марень.

Э. Крепелин (1904), виділяючи псевдолігв в самостійну групу хворих психопатією, в одному випадку описував їх під на-званием "брехунів і шахраїв", в іншому - "брехунів і шахраїв". Він підкреслював, що зовні вони здаються обдарованими, тим більше що добре володіють мовою і нерідко мають художні здібності, але їх мисленню не вистачає планомірності і свя-занности, судженням - зрілості і усебічності, а життя - глибини і серйозності.

П. Б. Ганнушкин характеризував цих хворих як осіб, кото-рые уміють триматися з гідністю, спритних, часто витончених, таких, що дуже піклуються про свою зовнішність і про враження, произво-димом ними на оточенні. Незважаючи на деякі здібності, вони рідко виявляють справжній інтерес до чого-небудь, окрім своєї особи. Будучи людьми легковажними, такі психопа-ты не здатні до глибоких переживань, зазвичай не зав'язують з ким-небудь міцних стосунків. Найтиповішою їх особливістю є нездатність тримати у вузді свою уяву. Отсю-да- їх непереборна і така, що часто приносить їм величезну шкоду пристрасть до брехливості. Брешуть вони художньо, майстерно, самі ув-лекаясь своєю брехнею і майже забуваючи, що це брехня, легко изво-рачиваются, навіть коли їх припирають до стінки, що мимоволі вы-зывает захоплення. Будучи викритими і не бачить вже ніякого виходу, вони легко приходять в повний відчай і тоді абсолютно втрачають свою гідність.

Оскільки у дітей раннього дошкільного віку нелегко от-дифференцировать потік творчого письменництва в ігровій діяльності, що розширює пізнавальні здібності, від псев-дологии, то до діагностики цієї психопатії у них треба підходити украй обережно. У дітей на третьому році життя можна наблю-дать різні прояви фантазії, відірваної від реальності, що не є патологією. Здатність відокремити фантазію типу конфабуляції або прожектерського письменництва від реальної дійсності дитина придбаває пізніше, в молодшому школь-ном віці. Більше того, брехливість в дитячому віці - явище нерідке, бездоганна правдивість досягається тільки воспитани-ем. При цьому слід мати на увазі, що звичка брехати далеко не завжди є особливостями особи. Нерідко вона обумовлена бажанням уникнути майбутнього покарання, до-биться якої-небудь вигоди, приховати свою провину, необходи-мостью пристосуватися до життя, особливо при деспотизмі в сім'ї і конфлікті в школі, та ін. Така брехня проявляється епізодично і не повинна розглядатися як псевдологія.

Серед 202 обстежених (А. И. Селецкий, 1981) осіб з психопатією було 18 підлітків і хлопців, що страждали псевдологичес-кой психопатією. Переважаючими етіологічними чинниками цієї аномалії в анамнезі були екзогенні шкідливості, задер-живающие розвиток за типом психічного інфантилізму, дисгар-моничности, а також недорозвинення вольової діяльності, сниже-ние критичних можливостей мислення. Не вдалося виключити і негативний вплив спадкової обтяженої. У трьох випадках в сім'ї обстежуваних мало місце захворювання батьків маніакально-депресивним психозом, в двох випадках - базедо-визмом, в одному випадку брат обстежуваного покінчив життя само-убийством. У батьків обстежених відзначалися неврози, не-вротическое і психопатоподібний розвиток.

У ранньому дитинстві (у перші три-четыре роки життя) у обследо-ванных спостерігалися діатез, тривалі диспепсичні расст-ройства, часті респіраторні захворювання, гарячкові состоя-ния і локальні судоми невиясненої етіології, у тому числі ларингоспазм, а також нічні і денні страхи. У фізичному розвитку відхилень не було. Органічна неврологічна ми-кросимптоматика, як правило, не виявлялася. Статура і риси особи правильні, вираз обличчя підкупливо привітний, рухи швидкі, поривчасті. Мали місце внутрісімейні потворні умови виховання, сприяючі формуванню певної системи поглядів і поведінки.

Основоположник вітчизняної психіатричної генетики Т. И. Юдин (1933) приводить випадок наявності в чотирьох поколіннях одного прізвища вираженої сімейної схильності до патологічної брехливості і фантазування.

Говорячи про психопатах-псевдологах, ми маємо на увазі брехливість як постійний феномен у дітей, що досягли шкільного віку, які у своєму бредоподобном фантазуванні не спираються на реальність і переслідують корисливі цілі.

Якщо у дошкільника ігрова фантазія розширює познаватель-ные здібності, то псевдологія школяра, так само як і взросло-го, переслідує егоцентричну мету. Схильність таких дітей до вигадки, радість при руйнуванні меж між действитель-ностью і мареннями, розпливчатість думки являються для них посто-янными.

Псевдологію не можна ототожнювати з обманами пам'яті, наблю-даемыми при тих органічних захворюваннях мозку, коли хворий як би заповнює помилковим спогадом те, що їм забуте. У першому випадку хворий вірить в достовірність своїх невірних спогадів, а в другому - ні. Патологічна брехня страдаю-щего психопатією відрізняється від брехні здорової людини своїй з* вершенной недоцільністю, причому психопат розуміє її безглуздість, але не може подавити свою потребу брехати. Така патологічна брехня є як би рудиментом бредо-подобных фантазій. Але на відміну від істинної бредоподобной фантазії, патологічна брехня психопата не супроводжується тре-вогой, розгубленістю. Вона носить постійний, а не тимчасовий харпктер, є особливістю, властивою даною m ишиатической особі.

Такі хворі ігнорують організовану працю, демонстри-руют відразу до впорядкованої діяльності, наполегливі у своїй I i ионности до вигадок, не рахуються ні із здоровим глуздом, ні г мораллю, ні з елементарними принципами людських отноше-нии Гіпертрофоване прагнення до брехливості, самоутвержде-нии) за допомогою брехливості, в якій більше ризику, ніж розрахунку, пш'лость і зухвалість, напружений пафос мови, мрія про помсту тим

1С вірить їх вигадкам, ігнорування істини, неповноцінність суж-

//нпми - такі характерні особливості їх поведінки.

Як вже відзначалося, у осіб з істеричною психопатією теж спостерігається брехливість, але в цьому випадку провідним проявом психопатії є не схильність до брехливості, а нестійкість ШОЦИЙ, театральність і позерство. На відміну від істеричного, у психопата-псевдолога брехливістю забарвлені усі його судження, у нею більш виражений моральний дефект, він легко переходить грані-мм, визначувані громадськими нормами, здійснюючи инкримини-руемые правопорушення.

ІНТЕЛЕКТУАЛЬНА ДІЯЛЬНІСТЬ ПСИХОПАТІВ

У працях багатьох вітчизняних і зарубіжних учених, освеща-ющих суть психопатії, відзначається, що психопат - це лич-ность з порушеною емоційно-вольовою сферою, але з інтактним інтелектом. Лише деякі автори (Э. Крепелин, П. Б. ГАННУШ-КИН, Е. А. Попів, Г. Е. Сухарева, А. И. Селецкий, О. Е. Фрейеров) по розділяють думки про відсутність у осіб, що страждають психопатією, розладу інтелекту, зокрема, порушення мислення і "те найбільш важливих і складних функцій - висновки і кри-тичности. Питання про осудність, навчання і виховання підлітків з психопатичним розвитком не можна вирішувати без правильного поні-манія особливостей їх мислення і значення їх в структурі пси-хопатии.

Незважаючи на те що психопатичний розвиток не сопровожда-ется розпадом віддзеркалення, все ж реакції психопата на окружаю-щее свідчать про те, що його інтелектуальні здібності неповноцінні.

Судова психопатологія, що накопила в цьому відношенні боль-шой досвід, нерідко ототожнює аномальну поведінку психопа-та з поведінкою істинно психічно хворого, визнаючи невменя-емым того і іншого. За даними Центрального научно-исследова-тельского інституту судової психіатрії ім. В. П. Сербського, більше 10 % психопати-правопорушників визнають невменяемы-ми, про що свідчить їх нездатність осмислити і оцінити свої суспільно небезпечні дії, безглузді, абсолютно непо-нятные, з точки зору логіки і здорового глузду, мотиви преступ-ления. Дійсно, емоційно-вольові порушення в поступ-ках психопатів займають провідне місце. Але гносеологія вимагає

уміння бачити за формою зовнішніх явищ їх внутрішню сущ-ность. Твердження про интактности інтелекту при психопатіях помилкове. Не можна уявити, що розлад емоційно-вольової сфери може існувати ізольовано від "цілком со-хранного інтелекту". Адже психічні функції не є ізольованими.

Зовні, при поверхневому знайомстві, людина, що страждає психопатією з його схильністю до побудов резонерствувань, багатою мовною продукцією, широтою банальних поглядів, зарозумілістю, прагненням до витіюватих фраз створює видимість интеллекту-ала. Упевненість в собі і у своїх починах у надмірно возбуди-мого психопата, його спритність, уміння у ряді випадків триматися з гідністю або брехню з яскравими і барвистими "доказами" психопата-псевдолога зовні виробляють враження интеллек-туальной обдарованості. Проте при близькому розгляді вони виявляються нікчемними особами, у яких глибока патоло-гия емоційно-вольової сфери поєднується з аномалією синтезу, дефектом осмислення вчинків і з прожектерством.

У нормі неможливе таке положення (поза афектним ил-люзорного сприйняттям), щоб особа, що має інтактний інтелект, відповідала безглуздими, такими, що суперечать елементарній логіці і особистим інтересам реакціями. Автори, придерживающие-ся тієї точки зору, що інтелект при психопатіях являється ин-тактным, тим самим розцінюють розлад эмоционально-во-левой сфери поза розумовою діяльністю. Тим часом психи-ческий акт є цілісним і єдиним процесом, тому такий відрив слід розглядати як механістичний.

Емоційне реагування є наслідком сприйняття людини і його суджень про предмети і явища. Людина эмоци-онально реагує на ситуацію відповідно до того, як він її розуміє. Тому усі емоції мають інтелектуальне содержа-ние, вони неможливі без інтелектуальної або раціональної основи. Емоції страху, обурення і наступні дії з'являються лише після того, як людина оцінить обстановку, після того, як він зміркує, що відбувається. Розуміння обстановки здійснюється шляхом розумових операцій. Якщо психопат со-вершенно неадекватно відноситься до ситуації, то це викликано де-фектом судження, спотвореним розумінням ситуації, невмінням осмислити сприймані явища.

Для осіб, що страждають психопатією, характерна інтелектуальна неповноцінність, тісно пов'язана з ситуацією, при якій мислення втрачає свої коригуючі властивості. Проте психопатична інтелектуальна дефектність не тотожна олигофренической. Психологічні компоненти інтелекту психопата (пам'ять, обсяг знань, операція ізольованими поняттями) повноцінні, формальні знання не неповноцінні. У нього засмучені понятійні судження і висновки, критичне відношення до ситуації і до самого собі. При важких формах надмірно збудливої, орга-нической і псевдологічній психопатії патологія мислення

набуває тотального характеру. Крім того, порушується формаль-ная інтелектуальна діяльність (розпливчатість, фрагмент-ность відтворення набутого досвіду, дисфорія, конфабу-ляции та ін.).

Своєрідність патології мислення у психопатів полягає в недостатньому контролі другої сигнальної системи, дисоціації сигнальних систем, отвлекаемости, неможливості зосередження, слабкості активного гальмування, схильності до спотвореного вос-приятию. Ці явища, як правило, більшою мірою властиві органічним, надмірно збудливим і істеричним психопатам. При дослідженні здатності 1 'аких хворих до утворення ис-кусственных понять, суджень і висновків виявляється, що багато хто з них випробовує скруту при виділенні основ-ных ознак, утворенні індуктивного висновку.

При дослідженні лицьової психомоторики за метричною шкалою Л. А. Квинта у багатьох дітей, що страждають психопатією, відзначаються неповноцінна моторика, відставання показників по відношенню до вікових (на 2-5 років), велика кількість рухів, дисмимия і дискор-реляция між показниками лицьової психомоторики і показате-лями загальної моторики (А. И. Селецкий, 1981). При спробі втор-гнуться у внутрішній світ хворого спостерігаються грубий цинізм, плач без сліз, голосіння, гримаси, дрібні гіперкінези м'язів рота, стереотипії у вигляді скреготу зубами, контрактури окремих м'язів особи, неадекватне мімічне занепокоєння та ін.

Існуючі психологічні методи дослідження не дають можливості виявити достовірні порушення мислення не лише у психопатів, але і у осіб з грубішими деструктивними аномаліями. Іноді дебільність дошкільника, що пройшов меди-ко-педагогическую комісію і клінічне обстеження, выяв-ляется тільки під час занять в масовій школі внаслідок на-грузки на интелектуальные і мовні функції.

Методика визначення інтелектуальних здібностей з по-мощью метричної шкали А. Бине і Ж- Шарко, на яку воз-лагали багато надій, себе не виправдала, оскільки у осіб з психопа-тиями спостерігається виражений розрив між удовлетворитель-ными показниками психометричних тестів, отриманими при дослідженні в умовах лабораторії, і розумовими наруше-ниями в практичному житті.

Критерієм порушень інтелектуальних здібностей психопа-тов є клінічна і педагогічна практика, яка сви-детельствует про те, що у них на фоні формально підлягаючих зберіганню интел-лекта відзначаються афектна логіка, відривши від дійсності, парціальна дефективність мислення, порушення критичності і відсутність здатності розуміти свою неповноцінність. Таким чином, психопатія - не лише дисгармонія эмоционально-во-левой сфери, але і аномалія інтелекту, патологія розуму.

ЛІКУВАЛЬНО-ПЕДАГОГІЧНІ ЗАХОДИ

Профілактика поведінки, що відхиляється, обумовленої пси-хопатическим розвитком, повинна починатися від народження ребен-ка (гігієна шлюбу, вагітності, допомога породіллі, що виключає травму). Характер лікувально-педагогічних заходів залежить від форми психопатії, її патогенезу і ведучих клінічних прояв-лений. Головну роль при цьому грає лікувальна педагогіка, а меди-каментозная терапія є додатковим заходом.

У разі утрируваного переважання в корі великого мозку процесу збудження з вираженою гіпердинамічністю приме-няют нейролептичні засоби (аминазин, стелазин, неулептил та ін.), антидепресанти і транквілізатори (мепротан, элениум, седуксен, тазепам та ін.), дробові дози інсуліну. При преоблада-нии процесу гальмування використовують препарати, що мають стимулюючу дію. У важких випадках, коли не вдається поліпшити умови в сім'ї, в школі, дитини з психопатією слід госпіталізувати в психіатричний стаціонар. Надмірно воз-будимых психопатів, що проявляють дезорганізаторські тенденції і антигромадські схильності, необхідно навчати в специаль-ных школах особливого режиму.

У основу педагогічних заходів мають бути покладені ці дослідження И. П. Павлова і його послідовників об значи-мости тренування для зміцнення нервових процесів, "переробки" типу психічної діяльності. Разом з лікарською терапією і соціальними заходами (видалення з конфліктної обста-новки, напрям в інтернат, спеціальну школу) велике зна-чение має освітня робота серед батьків по предупреж-дению і корекції психопатичних проявів у дітей. Посколь-ку психопатія формується з дитинства, то головна увага має бути зосереджена на організації правильного виховання (кор-рекция в умовах дитячого саду, школи, спеціальної школи, пси-хоневрологического диспансеру).

Важливу роль у формуванні особи грає працетерапія. Проте для того, щоб трудова корекція була ефективною, треба правильно вибрати вид праці. Не слідує, наприклад, усе вре-мя гальмувати дитину з надмірно збудливою психопатією, бо треба дати вихід його рухової енергії. При цьому важливо пере-ключить енергію з нижчих потягів на вищі потреби і тру-довые установки, щоб дитина (підліток) отримувала удовлетворе-ние від своєї праці і у нього виховувалася відповідальність перед колективом (робота в кухлях, майстернях, спорт, участь в са-моуправлении). Педагогічні заходи повинні зводитися до того, щоб зруйнувати у психопата установку на переоцінку себе і недооцінку інших, розкрити перед ним достоїнства окружаю-щих, мобілізувати його самокритичність, відмічаючи утрирувані сторони його особи і вказуючи шлях до їх усунення.

Корекція психопатичних проявів полягає в рацио-нальной психотерапії і створенні таких умов навчання, праці і

побуту, які не сприяли б посиленню аномальних рис і виникненню декомпенсації.

Разом з антигромадською поведінкою у осіб, що страждають психопатією, проявляється і ряд позитивних, суспільно одо-бряемых потреб. Деякі з них незадоволені собою, просять допомоги, намагаються зайняти корисне місце у навколишньому світі. Досвід свідчить про можливість компенсації у таких хворих ряду психопатичних проявів, про перевиховання пси-хопатической особи. Тому психотерапія в широкому значенні слова (переконання, раціональна психотерапія, терапія по методу переривання умовного зв'язку, навіювання наяву, уві сні, самонавіяння методом Куэ, аутогенне тренування та ін.), створення атмосфери доброзичливості, затишку і уваги мають велике компенса-торное значення. Прикладом тому являється досвід А. С. Макаренко, що перевиховало не лише педагогічно запущених дітей, але і вихованців, що страждають психопатією.

Оскільки діти з психопатією ігнорують думку колективу, не можуть зайняти в нім гідне місце, то успіх їх перевиховання значною мірою визначається тим, наскільки батьки і педа-гоги-воспитатели зуміють пробудити їх соціальну активність, включити їх в змістовне життя, що сприяє корекції у них інтелектуальній неповноцінності.