Глава XI

ПАТОЛОГІЯ СВІДОМОСТІ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Навколо визначення поняття "свідомості" протягом віків ведет-ся гостра ідеологічна боротьба між наукою і релігією, мате-риализмом і ідеалізмом. Свідомість є предметом вивчення багатьох наук, кожна з яких досліджує його певну сто-рону. Психопатологія вивчає розлади свідомості, наступаю-щие внаслідок соматичної, психічної хвороби або інших на-рушений психічної діяльності.

Свідомість - найвища, властивіша тільки людині функція головного мозку, що виражається в цілеспрямованому віддзеркаленні світу, попередній побудові дій, передбаченні їх ре-зультатов, регулюванні взаємин людини з середовищем і пізнанні світу. К. Маркс визначає свідомість як відношення на-шего "я" до "не я". "Моє відношення до середовища, - пише він, - є моя свідомість" *. В цьому визначенні продемонстрована здатність

свідомість до виборчої діяльності, до регулювання взаимо-отношений з середовищем і виділення себе, як особи, в середовищі. Сле-довательно, свідомість - це не лише знання само по собі, але і от-ношение до пізнаваного.

Свідомість є функцією мозку. Крім того, свідомість опре-деляется детермінованою дією середовища шляхом общест-венной практики, яка завдяки психічній діяльності трансформується у свідоме, суб'єктивно-ідеальне. Психи-ческое розвиток дітей, що живуть в умовах строгої ізоляції або в середовищі тварин, не досягає рівня свідомості. Здійснення свідомої дії людини, що включає самосвідомість і усвідомлення навколишнього світу, зумовлює певний фи-зиологическое стан кори великого мозку. По словах В. И. Ле-нина, "свідомість .. є функція того особливо складного шматка ма-терии, який називається мозком людини" *.

Фізіологічною основою свідомості, по И. П. Павлову, являет-ся діяльність певної ділянки кори великого мозку (творчого відділу великих півкуль), що володіє в даний момент, за даних умов оптимальною збудливістю. "Якби можна бачити крізь черепну кришку і якби місце боль-ших півкуль з оптимальною збудливістю світилося, то ми побачили б, - пише И. П. Павлов, - на думаючій свідомій людині, як по його великих півкулях пересувається постоян-но що змінюється у формі і величині химерно неправильних контурів світла пляма, оточена на усьому іншому про-странстве півкуль більш менш значною тінню"**.

Фізіологічний механізм свідомості з його цілеспрямованою діяльністю і передбаченням мети передбачає воспри-ятие роздратувань рецепторами, виникнення тимчасових зв'язків в центральній нервовій системі, правильне співвідношення процес-сов збудження і гальмування, їх рухливість.

Таким чином, поняття засмученої свідомості охоплює со-вокупность багатьох взаємозв'язаних і взаємообумовлених сос-тояний. У психопатології основною ознакою розладу соз-нания вважають дезорієнтацію різної міри. Вже до кінця першого критичного періоду дитина відмежовує своє "я" від оточення.

Психічне життя людини окрім свідомості включає і бес-сознательные елементи. Тому ототожнення понять созна-ния і психічній діяльності помилково, бо психіка може і не досягти рівня свідомості. Поняття психіки ширше, ніж поня-тие свідомість, причому є різна градація міри созна-тельности психічної діяльності, на що звертав увагу ще

И. М. Сеченов. Крім того, рівень розвитку свідомості також не-одинаков, наприклад, у дітей і у підлітків, у дитини і у взрос-лого.

Разом зі свідомою психічною діяльністю мають мес-то і несвідомі, або підсвідомі, психічні процеси. З точки зору ідеалістичних концепцій ці процеси рассма-триваются як основа людської психіки. Насправді ж до неусвідомленого, або підсвідомому, відносяться деякі дії, що виконуються під контролем свідомості, але при многочис-ленном повторенні що набувають характеру автоматизованих.

Інтуїцію ідеалісти розцінюють як надинтеллектуальную містичну здатність до пізнання. На самій же справі интуи-тивное пізнання засноване на попередньому досвіді і знаннях і не є чимось надприродним.

Інтуїція - це безпосередній пізнавальний акт без пред-варительного логічної побудови, це здогадка, обумовлена великим минулим досвідом.

Отже, свідомість - це не лише знання самі по собі, як продукт пізнавальної діяльності, але і відношення до того, що пізнається, цілеспрямоване передбачення майбутнього. С. С. Корсаків підкреслював, що для свідомості характерний саме зв'язок знань, що обумовлює цілеспрямовану діяльність. Щоб підкреслити це положення, він само слово "свідомість" рас-членял на склади - "со-знание". Свідомість, таким чином, пред-ставляет собою не стільки суму психічних процесів, скільки нова якість психіки, витікаюча з усіх ступенейпознания.

Зрозуміло, кожен человок пізнає і усвідомлює світ индиви-дуально. Але пізнання окремої людини опосередковане досвідом усього людства, що накопило знання збіг віків. Ось поче-му людська особистість формується під впливом конкрет-ных громадських умов, тобто є результат громадського буття. Звідси слідує висновок про наявність не лише індивідуальної свідомості як вищої форми віддзеркалення дейст-вительности окремою особою, Але і суспільної свідомості, що є сукупністю громадських ідей. Общест-венозна свідомість значно багатша, ніж знання окремих осіб, хоч би і разом узятих. Проте розвиток громадського созна-ния здійснюється через індивідуальний. Громадське созна-ние є такою ж реальністю як і індивідуальне, але об-ладает своєю специфікою. Взаємопроникнення індивідуальної і громадської свідомості здійснюється за допомогою мови.

Оскільки процес перетворення навколишньої действительнос-ти здійснюється не при безпосередній участі свідомості, а опосередковано, тобто через практику, то свідомість учнів і студентів при навчанні повинна полягати передусім в поні-манії завдань, що стоять перед ними, цілеспрямованій ініціативі і самостійності. Ще К. Д. Ушинский відмічав, що учні більш охоче і серйозніше займаються тією справою, сенс якої вони по-нимают і яке викликає інтерес до самостійної діяльності. И. ОД. Сеченов вважав, що думка може бути засвоєна або по-нята людиною тільки у тому випадку, якщо вона є ланкою його особистого досвіду. Отже, від особистого досвіду і міри созна-тельного засвоєння знань залежить достовірність понять. Таким чином, висока вимогливість до учнів і студентам в по-следовательности і точності засвоєння учбового матеріалу долж-на бути правилом.

ПАТОЛОГІЧНА ПРОДУКЦІЯ

У свідомості людини розрізняють так звану самосвідомість, або аутопсихическую орієнтування, тобто здатність усвідомлювати себе як особа, своє "я", свої дії и'мысли, інтереси і своє положення в природі і в суспільстві, і аллопсихическую ори-ентировку, тобто здатність не лише усвідомлювати себе як лич-ность, але і орієнтуватися в середовищі - місці, часі, особах, ок-ружающем. Людина, що знаходиться в ясній свідомості, знає, хто він, де знаходиться, правильно орієнтується в навколишньому оточенні, в часі, може осмислити нескладну ситуацію, розуміє її і правильно в ній орієнтується.

Вираз, що вживається в ужитку (у додатку до поведінки здорової людини), "несвідомий вчинок" являється неудач-ным. Слово, термін, будучи складовим елементом судження, обо-значают певне поняття. Терміном "несвідомий" обо-значается патологічна ознака при деяких психічних і соматичних захворюваннях. У несвідомому стані находит-ся людина, що впала в непритомність внаслідок отруєння, кислород-ного голодування, теплового, сонячного удару, або епілептик під час судорожного припадку. Вчинки ж людини зовні болез-ненного стани не повинні розглядатися як бессознатель-ные. В цьому випадку слід говорити про усвідомлювану і несознава-емой психічної діяльності, тобто про неусвідомлений вчинок, а не про несвідоме.

Розлади свідомості у дітей спостерігаються частіше, ніж бредо-вые ідеї. При цьому передусім порушується сприйняття, изменя-ется осмислення оточення, а потім і особові особливості. Ці розлади спостерігаються при інфекціях, інтоксикаціях, черепномозкових травмах і інших соматичних і психічних захворюваннях. Від розладів свідомості слід відрізняти физиоло-гические варіанти зміненої свідомості, які можуть виникати при перевтомі, афектах, сонливості. По мірі тяжкості і повноти виключення свідомості можна виділити наступні його розлади.

Звуження поля свідомості - стан, коли у фокусі свідомості знаходиться обмежений круг представлень, одна-две ідеї, цели-ком що заповнюють собою увесь зміст психіки. Таке звуження поля свідомості спостерігається при сильних афектах, коли, напри-мер, в стані страху, гніву, люті свідомість людини цілком заповнена тільки представленням, думкою, пов'язаною з аффектинными переживаннями. Звуження поля свідомості може прояв-ляться у вигляді виборчої вузькості, коли у свідомість проникають тільки певні представлення.

Сомнолентность - патологічна сонливість, стан, при якому до свідомості людини доходять тільки сильні раздражи-тели, а слабкі не сприймаються. Це порівняльно легеня рас-стройство свідомості нагадує собою стан, що виникає у здорової людини під час засипання, сну, пробудження. Ана-логичными являються просоночное стан і онейроидный синд-ром, або сновидное зміна свідомості : чоловік насилу осмислює зміст звернених до нього питань, дає на них відповіді із затримкою, вірні по суті, але неповні, лаконич-ные. При цих станах хворий втрачає активність, ініціативу, уникає спілкування, прагне до спокою, контакт з ним ускладнений.

Обнубиляция (затемнення, хмарність) - чере-дование легкої форми засмученої свідомості і моментів просвет-ления, що коливається, при яких чоловік на деякий час опам'ятовується, тобто орієнтується у власній особі і оточенні, але за-тем свідомість знову затемняється.

Просоночное стан (патологічне) - легка форма нару-шения свідомості, що нагадує стан, який буває у здо-рового людини, несподівано розбудженої під час сну. При цьому під час пробудження якийсь період часу людина усвідомлює себе, але орієнтація його в часі, місці і в оточенні ще відсутній. Іноді її ускладнюють обривки сновидінь. Якщо у здорових людей такий просоночное стан короткочасний (секунди, хвилини), то у психічно хворих воно може бути дли-тельным.

Онейроидный синдром (сновидное зміна свідомості) харак-теризуется поєднанням реальності з фантастичними переживани-ями і обманами сприйнять, несумісністю сприйманого з реальністю. Що оточує, доходить до свідомості, восприни-мается в збоченому, фантастичному виді, при цьому невероят-ность і несумісність фактів не здаються людині дивними, критичне відношення до того, що відбувається, логічне мислення, так само як і самосвідомість, відсутні. При цьому людина погру-жен у свої переживання, відчужений від реальності. Перед поглядом хворого калейдоскопически проносяться фантастичні образи, що сприймаються як дійсні, учасником і дійовою особою яких він себе почуває: меблі рухаються, картини жес-тикулируют, хворого оточують підозрілі люди, він участ-ник грандіозних катастроф, міжпланетних подорожей, здатний перевтілюватися, близьких людей він приймає за сторонніх.

Присмерковий стан характеризується затьмаренням свідомості (навіть повним його вык-лючением), що несподівано починається і закінчується, поєднується з глибокою дезорієнтацією в окружа-ющем із спотвореним сприйняттям, маренням, страхом і гнівом. Сос-тояние дуже важке, нерідко супроводжується абсолютно без-мотивными, позбавленими логіки і здорового глузду вчинками, в

тому числі і злочинами. Спостерігається у дітей при эпилепти-ческих, інфекційних, інтоксикаціях і психогенних (реак-тивных) психозах як на висоті захворювання, так і після його закінчення. Причому у дітей дошкільного віку в початковій стадії хвороби присмерковий стан виникає вночі, але у міру прогресу захворювання воно розвивається і вдень, сопровож-даясь занепокоєнням. При виході з присмеркового стану на-ступает амнезія, рідше спостерігається фрагментарне воспроизведе-ние пережитої дійсності.

Амбулаторний автоматизм - стан затьмарення свідомості, близький до присмеркової зміни свідомості, протікаючий без бре-да, галюцинацій і страху. Проявляється безцільним, непроиз-вольным блуканням з впорядкованою поведінкою і автоматичес-ким виконанням складних дій. Прийшовши в себе, хворий не може згадати, що з ним сталося, дивується з того, що сталося. Наприклад, учень, повертаючись з школи додому, виявляється в інший, протилежною, стороні, за десятки або навіть сотні ки-лометров від будинку і не може зрозуміти, як він раптом тут виявився.

Сомнамбулізм (снохождение, лунатизм) - присмеркове помраче-ние свідомість, таке, що є варіантом амбулаторного ав-томатизма, але на відміну від нього що настає під час сну. На-блюдается в основному у дітей і підлітків.

Абсанс - миттєва короткочасна втрата свідомості з по-следующей амнезією.

Фуги і трансы - короткочасна присмеркова (1-2 мін) по-мрачнения свідомість з руховим збудженням: хворий кудись біжить, знімає і надіває одяг, здійснює інші импульсив-ные дії.

Делірій - галлюцинаторное затьмарення свідомості, характери-зующееся збереженням власної особи при збоченому сприйнятті оточення і вираженим порушенням ориентиров-ки в часі, просторі і в оточенні, головним чином, внаслідок напливу масових, чуттєво яскравих, зорових і слухових галюцинацій. З'являються почуття панічного страху, гнівлива, агресивність, психомоторне збудження, іноді ейфорія. Делірій протікає гостро, з численним напливом обманів почуттів, причому інтенсивність його посилюється у вечірній і нічний час. У міру того, що обважнює стану хворого делірій придбаває безперервну течію: хворий то застигає в оцепене-нии, то передбачаючи галлюцинаторную небезпеку, схоплюється, защи-щается від переслідувачів, мова його незв'язна, контакт невозмо-жен або встановлюється важко. Тривалість делірію від декількох годин до 4-5 діб, після виходу з цього стану хворої зберігає уривчасті спогади про пережите.

У дітей молодшого шкільного віку делірій не сопровожда-ется повною дезорієнтацією в місці і часі, проявляючись пре-имущественно страхітливими обманами сприйняття. Дитина ста-новится надмірно тривожним, полохливим, його дивує, чому рідні не реагують на страхітливу обстановку.

У підлітків делірій протікає так само, як у дорослих, по афект страху у них виражений більшою мірою. При цьому йод-паросток дезорієнтований в навколишньому оточенні, захищається від страхітливих галюцинацій з відповідними эмоциональ-ными і руховими реакціями (ховається, плаче, кидається, про-сит про допомогу). У найбільш вираженій формі делірій наблюда-ется при різних інфекціях, черепномозкових травмах, инто-ксикациях, у тому числі при ботулізмі, отруєнні блекотою, та ін. Прикладом делірію є біла лихоманка, обумовлена реак-цией головного мозку на алкогольну інтоксикацію.

Аментивныи синдром (аменція) - затьмарення свідомості, про-являющееся дезорієнтацією як у власній особі, так і в навколишньому оточенні. При цьому на перший план виступають не страх і збудження, як при делірії, а розгубленість, біс-зв'язність мислення, мови і рухів. Мова таких хворих без модуляції, є безглуздий набір слів, отли-чается великою кількістю персевераций і вербигераций. У підлітка в такому стані особа виражає подив, розгубленість, йому важко осмислити оточення, він багато разів запитує, де він, що відбувається навкруги. Галлюцинаторные переживання носять отры-вочный і нестійкий характер. На відміну від делірію, аментивныи синдром характеризується тривалішим затьмаренням созна-ния (тижні і навіть місяці), а після виходу з нього відзначається амнезія. Найчастіше цей стан спостерігається при психозах, що виникли на тлі інфекційних захворювань і інтоксикацій (важко протікаючий грип, кишкові інфекції та ін.).

Коматозний стан - глибокий розлад свідомості, ха-рактеризующееся відсутністю реакції на зовнішні подразники, порушенням життєво важливих функцій організму. Якщо ж при такому стані з'являються захисні реакції на сильні раз-дражители зовнішнього середовища говорять про ступор, або ступорозном сос-тоянии. Ці стани у дітей спостерігаються при важких инфек-циях і інтоксикаціях, епілепсії, енцефаліті, менінгіті, травма-тических ушкодженнях і пухлинах мозку.

Деперсоналізація - розлад самосвідомості, при якій змінюється сприйняття власної особи, свого "я", утрачи-вается почуття єдності особи. Власні думки і дії сприймаються з почуттям відчуження, роздвоєння, розчленовування власного "я". У цьому стані хворою говорить про себе в тре-тьем особі, відчуває залежність своїх думок, некерованість ними, вони являються для нього як би чужими, насильницьки вну-шенными. Варіанти деперсоналізації різноманітні, наблюдает-ся вона при багатьох психічних захворюваннях, найчастіше при шизо-френии.

ПАТОГЕНЕЗ РОЗЛАДІВ СВІДОМОСТІ

Патогенез різних форм розладів свідомості дуже сло-жен, різноманітний і ще недостатньо вивчений. Передусім вони пов'язані з порушенням діяльності другої сигнальної системи.

Навіть незначне послаблення функції цієї системи, яке можливе у здорової людини, наприклад при перевтомі, об-условливает деякі зміни свідомості. Гальмування, наступа-ющее в другій сигнальній системі, призводить до зниження її регу-лирующего впливи на першу сигнальну систему і розвитку надалі станів, що нагадують сновидіння, а також до по-ложительному індукції першої сигнальної системи.

Таким чином, патогенез делірію пов'язаний з гальмуванням, ох-ватывающим переважно другу сигнальну систему, і поло-жительным індукцією першої сигнальної системи. Характер-ные для делірію галлюцинаторные переживання, дезорієнтація в навколишньому оточенні, розлад мислення і психомотор-ное збудження обумовлені зниженням тонусу кори великого мозку, недостатньою адаптацією до реальних умов і образо-ванием зв'язків між різними слідовими подразниками внаслідок наявності вогнища застійного збудження в першій сиг-нальной системі з наступною безконтрольною функцією подкор-ки. При делірії гальмування найменш виражене в руховій області кори великого мозку, перша сигнальна система преоб-ладает над другою, через що пожвавлюються тимчасові зв'язки, об-разовавшиеся на основі безумовних рефлексів.

Аментивный синдром розвивається на тлі різкого зниження працездатності клітин головного мозку, в результаті истоща-емости процесів збудження і гальмування, роз'єднаності в діяльності обох сигнальних систем з випаданням регулюючої функції кори великого мозку. Внаслідок цього навколо вогнища збудження, що виникло в корі, не з'являється негативна ин-дукция, яка може забезпечувати вибірковість в распро-странении збудження. Така хаотичність кіркових процесів обумовлює наявність у хворого незв'язності, розгубленості і подиву.

Розвиток різних розладів свідомості И. П. Павлов объяс-нял наявністю гипноидных фазових станів, що знижують або на-рушающих функцію кори великого мозку і підкірки. Интенсив-ность фазових станів з індукційним збудженням підкірки, глибина і міра поширення гальмування обумовлюють різні форми зміненої свідомості. Глибше тормо-жение, поширюючись, хоча і не повністю, на першу сигналь-ную систему, веде до появи онейроидного синдрому, просоноч-ного, присмеркового станів. При присмерковому стані хворою не сприймає зовнішні роздратування, тимчасові зв'язки не образу-ются, внаслідок чого він не пам'ятає, що з ним було. При распрост-ранении гальмування і на мозковий ствол наступає коматозний стан.

XII

ОБСТЕЖЕННЯ ПСИХІЧНО ХВОРОГО " І РОЗУМОВО ВІДСТАЛОГО

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Кінцевою метою всякого дослідження є пояснення, из-менение або перетворення явища, що вивчається. Така ж мета стоїть перед психіатром і дефектологом, коли вони намагаються вы-яснить причину і пояснити суть психічного розладу, встановити діагноз, представити природу стійкого дефекту і раз-работать на їх основі план лікувальних і психолого-педагогических коректувальних заходів.

Діагнозом називається медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного, про наявне у нього захворювання, выра-женное в термінах, що означають назву хвороби, її форми, варіанту течії. Процес розпізнавання хвороби, або диагности-ка, включає обстеження хворого, аналіз отриманих результа-тов і їх узагальнення у вигляді діагнозу. В процесі діагностики созда-ется гіпотеза, спростувальна або така, що підтверджує наявність пси-хического розладу.

Обстеження хворого проводять за певною схемою. Воно включає збирання анамнезу, соматичне, неврологічне, пси-хологическое, психопатологічне, лабораторне дослідження і застосування спеціальних методів, що вимагають використання раз-особистої апаратури. Отримані при дослідженні клинико-психо-патологические дані слід доповнювати педагогічними харак-теристиками про особливості розвитку дитини і эксперименталь-но-психологическими пробами, що допомагають аналізувати со-стояние дитини. Таким чином, при постановці діагнозу психи-ческого захворювання або розумового недорозвинення потрібна співдружність психоневрології, дефектолога і психолога.

З'ясувати суть патологічного стану - це означає встановити причини і патогенез його розвитку, визначити прису-щие йому риси і закономірності, тобто відповісти на питання, чому виникло це явище, чому воно розвивається саме так, в такій послідовності. Діагноз вважається правильним у тому випадку, коли він спирається на внутрішні зв'язки існуючих чинників, витікає з них. Але навіть якщо який-небудь один з при-знаков суперечить суті цього діагнозу, то це свидетель-ствует про його помилковість.

АНАМНЕЗ

Анамнез - це відомості про життя обстежуваного, які полу-чают під час співбесіди з ним або з особами (рідними і близькими, педагогами і вихователями), що знають його, а також при ознайомленні з різними медичними висновками, харак-

теристиками. Дані анамнезу не лише допомагають розкрити субъ-ективный світ досліджуваного, але і характеризують особливості його розвитку, потреби, переживання, відношення до себе і окружа-ющему.

Перш ніж приступити до дослідження, треба визначити сте-пень ясності свідомості - здатність дитини орієнтуватися у власній особі і в навколишньому оточенні. З'ясовують, чи зна-ет обстежуваний, хто він такий, чи розбирається він в собствен-ных відчуттях, чи розуміє свій стан, чи не дезорієнтований. Потім перевіряють аллопсихическую орієнтування дитини : чи пом-нит він різні події зі свого життя, чи знає, де він нахо-дится, де бував; з'ясовують час вступу в дитячий сад, місце проживання і його розташування по відношенню до сьогодення мес-ту перебування дитини, до школи, а також те, чи знає він располо-жение вулиць, і т. д. Визначивши міра ясності свідомості, приступа-ют до збору анамнезу.

Обстеження дитини або підлітка з аномалією психіки тре-бует тривалого часу, наполегливості, уважності і спостережливості, уміння зіставляти факти і визначати їх психологічну і патопсихологічну суть. Пропоновані питання повинні відповідати віку і досвіду дитини. Рас-спрашивать дитини слідує за відсутності рідних або знайомих, бо те, що він приховує від них, в їх присутності втаїть і від нас. Не завжди дитина може повідомити про себе необхідні відомості. Тому дуже важливо уміти спостерігати і робити висновки не толь-ко на підставі даних, що повідомляються обстежуваним, але і на осно-вании його поведінки. Якщо дитина не відповідає на питання, той, що обсле-дующий повинен з'ясувати причину мовчання, бо такий стан також має діагностичне значення.

Задавати обстежуваному питання треба в такому порядку, щоб відповіді на них давали можливість судити про криву його работоспо-собности, про особливості потягів, темпераменту і характеру, про його інтереси, потреби і мотивацію, про найбільш гострих пе-реживаниях і відношенні до них. Слід уникати питань в без-апелляционной формі, не обманювати обстежуваного, уважно вислуховувати його відповіді і на їх основі робити висновки, направ-лять бесіду так, щоб вона розкривала різні сто-роны його особи. При цьому важливо уважно спостерігати за поведінкою обстежуваного: зовнішнім виглядом, поставою, мімікою, по-зами, жестами, реакцією на питання і т. д. Збирання анамнезу вимагає певних навичок, тому займатися цим може лише фахівець, озброєний знаннями закономірностей психи-ческого розвитку дитини в нормі і патології.

Розрізняють суб'єктивний і об'єктивний анамнез. У першому слу-чае відомості отримують від самого обстежуваного, в другому - від осіб, що знають його, з медичних висновків, різних довідок і характеристик. Посилання на те, що висловлювання обстежуваного субъ-ективны і не можуть йти ні в яке порівняння з даними объектив-ного дослідження, помилкове, оскільки суб'єктивні відомості

відбивають зовнішній і внутрішній світ хворого, тобто об'єктивну реальність. Протиставляти суб'єктивне об'єктивному не можна, бо йдеться про дві сторони одного і того ж явища. Субъек-тивный анамнез дає можливість отримати цінні відомості, ино-гда навіть вирішальні. Але буває, що досліджуваний мимоволі, ненавмисно або неусвідомлено повідомляє неправильні відомості.

Дані анамнезу дозволяють до деякої міри визначити тип психічної діяльності обстежуваного. При цьому важливе вы-яснить, як вів і поводиться обстежуваний в тих або інших жизнен-ных ситуаціях - характер і спосіб реагування, глибину і дли-тельность переживань, наполегливість, імпульсивність, решитель-ность і активність, чутливість, стриманість, настрій, контакт, відвертість, почуття власної повноцінності, склон-ность до докорів совісті, оптимістичність або песимістична і ін. При з'ясуванні суб'єктивного і об'єктивного анамнезу ми рекомендуємо дотримуватися наступної схеми.

При збиранні сімейного анамнезу треба отримати відомості про батьків і родичів, братів і сестри : чи живі вони, воз-раст батьків при народженні обстежуваного, якими хворобами вони страждали, чи немає між ними кровної спорідненості. Уточнюють відомості, пов'язані з інтимними сторонами життя батьків обстежуваного або самого обстежуваного, які вони іноді умисне скрыва-ют. Бесіду можна проводити і в декілька прийомів. Потрібне выя-вить, чи не обтяжена спадковість, чи немає патологічної спадковості, для цього з'ясовують наявність в роду психічних захворювань, розумової відсталості, алкоголізму і інших нарко-маний, а також сифілісу, судорожних припадків, випадків само-убийства, дивностей в поведінці, професійних интоксика-ций, які можуть зумовити неповноцінність потомства.

При збиранні особистого анамнезу уточнюють, чи не було у матері під час вагітності токсикозу, виснаження організму, отравле-ний, інфекцій, механічних і психічних травм, яких-небудь за-болеваний, а також невдалих спроб перервати вагітність. Різні порушення нормальної течії пологів (течія і дли-тельность, акушерсько-хірургічні втручання, асфіксія, не-доношенность плоду, застосування методів його пожвавлення та ін.) можуть зробити патогенний вплив на новонародженого. Вивчаючи ин-дивидуальное розвиток дітей грудного віку, треба проанали-зировать показники фізичного розвитку, уточнити, які болез-ни були перенесені в цей період, в якому віці дитина почала ходити, говорити. Оцінювати динаміку психічного розвитку де-тей дошкільного і молодшого шкільного віку слід осторож-но, оскільки існує безліч варіантів інтелектуального розвитку, у тому числі його тимчасові затримки, критерієм яких служить час. Треба дізнатися, в якому середовищі виховувався і вос-питывается обстежуваний і яким моральним впливам він под-вергался, з'ясувати спосіб життя батьків, вивчити дані педаго-гических характеристик, визначити емоційність дитини (под-ростка), особливості його поведінки і т. д.

При збиранні анамнезу захворювання слід спробувати выяс-нить, як воно починалося, уточнити обставини, предшество-вавшие його розвитку і сприяючі його виникненню; дізнатися, хто помітив перші ознаки хвороби, дефекту - обстежуваний або навколишні його обличчя, з якими із зовнішніх або внутрішніх фак-торов можна їх зв'язати; з'ясувати, як розвивалося захворювання: несподівано, гостро або поступово, яка тривалість гострого періоду, в чому полягають основні прояви патології і ре-акції обстежуваного, чи не було подібних станів раніше, а якщо були, то коли. Крім того, з'ясовують, чи знаходився обследу-емый в лікувальній установі і якому втручанню піддавався, в яких умовах він знаходиться в даний момент, чи є си-туационные, чинники, що травмують психіку, які.саме і како-ва реакція на них обстежуваного, чи критично відноситься він до гвоему стану.

При збиранні анамнезу треба керувати бесідою з обследу-емым або з його батьками, родичами і знайомими, бо нерідко замість проявів психічного дефекту у досліджуваного вони намагаються викладати свої переживання і припущення.

СОМАТИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Соматичне обстеження є обов'язковим етапом диа-гностики психічних дефектів, оскільки усі вони супроводжуються змінами в різних органах і системах організму. Іноді вони настільки своєрідні, що дають можливість судити про тя-жести психічного дефекту, наприклад у осіб, що страждають бо-лезнью Дауна, паркисонизмом, гіпотиреозом, мікроцефалією, мак-роцефалией, адіпозогенітальною дистрофією, хворобою Литтла, доліхоцефалією та ін.

Аномалії соматичного розвитку, особливо при олігофренії, можуть проявлятися у вигляді асиметрії очних щілин, різних видів косоокості, випинання (одно-, двостороннього) очних яблук, опущення повік, деформації зіниць, зміни форми уш-ных раковин, тугоухості і глухоти, порушень будови і распо-ложения зубів, розчленовування піднебінного язичка, тріщина губи (за-ячья губа), асиметрії і надмірного потовщення половини мови. Крім того, спостерігається асиметрія лицьового відділу черепа, мно-жественные рідні плями, іхтіоз, альбінізм, порушення разви-тия м'язів, плоскостопість, аномалії пальців рук і ніг - синдак-тилия (зрощення пальців), полідактилія (багатопалість), арах-яодактилия (подовження і потоншення пальців, павукова кисть), деформація грудної клітки і хребетного стовпа, зміни фор-мы черепа і порушення зростання.

Соматичне обстеження повинне супроводжуватися детальним вивченням стану внутрішнього середовища організму, оскільки її порушення можуть бути причиною розладу психіки, оскільки дезорганизующая інформація, що поступає з внутрішнього середовища, здатна привести до порушення кіркових процесів.

Соматичне обстеження починається з огляду, з'ясування наявності порушень розвитку органів або тканин (дисплазії). Не-обходимо визначення антропометричних даних : середніх по-казателей зростання, маси тіла, кола грудної клітки, голови, показників спірометрії, а також дослідження стану кістково-зв'язкового апарату, функції вегетативної нервової системи, эн докринных залоз, виявлення порушення будови і положення зубів, змін шкіри і моторики органів травлення. Зраді ние маси тіла, наприклад, характерно для деяких форм слабо-умия. Інтелектуальний дефект, що супроводжується природженим або придбаним гіпертиреозом, незважаючи на повноцінне пита-ние проявляється схудненням, недостатньою вираженістю под-кожной жирової клітковини і в'ялістю шкіри. У олігофренів, що страждають епілептичним недоумством або адипозогениталыюh дистрофією, навпаки, спостерігається порушення обміну речовин і різке посилення потягу до їжі, що доходить до ненажерливості.

Досліджують також стан органів дихання, кровообігу, травлення, лімфатичних залоз, білковий, вуглеводний і ли-поидный обмін, температуру тіла і порівнюють ці дані з сред-ними стандартними віковими показниками. Соматичні на-рушения навіть у інтелектуально повноцінної дитини можуть бути причиною шкільної неуспішності, дезорганізаторської тенденції і втрати інтересу до навчання.

НЕВРОЛОГІЧНЕ

І ЛОГОПЕДИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Психічні захворювання, особливо різні варіанти слабо-умия, характеризуються визначеною неврологічною симптомати-кой. Дефектолог повинен володіти елементарними навичками нев-рологического обстеження, пам'ятаючи, що найважливішим критерієм неврологічної патології, що має діагностичне і прогнос-тическое значення, є ознаки поразки черепних нервів, розладу чутливості і рухів, порушення рефлексів, моторики, м'язового тонусу, координації рухів, ходи і міміки, мови, зору і слуху.

В першу чергу перевіряють функцію черепних нервів, осо-бенно що беруть участь в здійсненні нюху, зору, слуху, мови, міміки, очних м'язів (I, II, III, IV, VII, VIII, IX, X, XII пар), що забезпечують іннервацію, оскільки їх порушення вказують на анатомічні зміни в лобових, потиличних і скроневих долях півкуль великого мозку, довгастому мозку, мосту і середньому* мозку. Крім того, порушення функції вказаних нервів проявля-ются у вигляді розладів нюху, порушення гостроти і звуження; поля зору, амимии, зміни форми і величини зіниць, вя-лости зіничних реакцій на світло, різних видів косоокості, опущення верхнього століття, порушення руху очних яблук, же-вания, ковтання, розмови та ін.

Гостроту зору і цветоощущение перевіряють за допомогою специ-1ЛЬНЫХ буквених і кольорових таблиць. Нерідко у недоумкуватих об-наруживают оптичну агнозію, при якій, незважаючи на нор-мальную гостроту зір, що обстежується не дізнаються предмети, що свідчить про порушення процесів аналізу і синтезу раздра-ЖбНИЙ в зоровій області кори великого мозку. Досліджуючи остро-ту слуху, визначають відстань, з якої обстежуваний воспри-нимает шепітну і розмовну мову; можна також досліджувати слух за допомогою спеціального приладу (аудіометра). За наявності запаморочення, що супроводжується нудотою і ністагмом, сви-детельствующего про порушення вестибулярного апарату, необхо-димо ув'язнення отоларинголога.

При дослідженні функції лицьового нерва, що іннервує м'язи особи, перевіряють здатність наморщити лоб, спохмурніти,: i;iжмурить очі, надути щоки, вискалити зуби, свиснути, улыбнуть-ся. Оскільки до складу лицьового нерва входять секреторні і вку-совые волокна, то при його поразці відзначається порушення смаку і слиновиділення. Обстежуючи хворого, треба стежити за тим, чи поні-клопоту він, що від нього вимагається.

При дослідженні рухової сфери необхідно уточнити стан м'язового тонусу, тобто мінімальна напруга мыш-цы, що знаходиться в стані спокою. Далі досліджують об'єм і силу рухів, координацію, об'єм і характер мимовільних і на-сильственных рухів. Розлади рухової функції про-являются у вигляді паретичних поз або парезу, тобто більш менш вираженим зменшенням сили і амплітуди рухів, або у вигляді паралічу, що характеризується повною відсутністю произ-вольных рухів із-за порушення іннервації відповідних м'язів. При цьому потрібно враховувати, що обмеження і неможливість рухів можуть бути обумовлене і захворюваннями кісток або суглобів.

Координація, узгодженість рухів, в яких беруть участь мышцы-синергисты і антагоністи, забезпечується согласован-ной діяльністю кори великого мозку і підкіркових образова-ний. Розлади координації (атаксія динамічна, статичес-кая, спинна, мозочок) супроводжуються порушенням ходи, рівноваги, нестійкістю і похитуванням, особливо при стоя-нии із закритими очима (симптом Ромберга), втратою способнос-ти (при підлягаючій зберіганню м'язовій силі) виконувати звичні і слож-ные дії. При цьому дитина (підліток) не може зашнурувати черевики, застебнути пальто, зав'язати краватку, не в змозі со-вершить яка-небудь складна дія, то або інший рух (якщо його пропонують виконати словесно, а не шляхом наслідування). При-чиной цих змін являється розпад динамічного стереотипу, дисоціація взаємозв'язків між відповідними ядрами сред-него мозку, мозочка, довгастого мозку (вестибулярних) і корою великого мозку.

Мимовільні насильницькі рухи, позбавлені физио-логического сенсу (судоми, тики, тремтіння, атетоз, спазм, гіперкінези та ін.), як і порушення просторової координа-ции, гипомимия, скутість, бідність рухів і дифузні из-менения м'язового тонусу, в більшості випадків являються след-ствием перенесених у минулому черепномозкових трав'м, і|енинго-енцефаліту, інтоксикацій. '

Дослідження чутливості. Розлади чутливості, особливо при олігофренії і деменції, характеризуються великим поліморфізмом. Сфера чутливості ділиться на экстероцеп-тивную, або поверхневу, пропріорецептивну, або глибоку, і інтероцептивну (до роздратувань, що виходять з внутрішніх середовищ, тканин і органів).

Досліджують прості і складні види чутливості, в част-ности стереогноз, порушення якого - астереогноз обумовлений випаданням різних видів чутливості і поразкою кори в області тім'яної долі півкулі великого мозку. Стереогноз перевіряють таким чином: досліджуваному пропонують закрити очі і упізнати на дотик який-небудь предмет (ключ, олівець, годинник, окуляри, сірник, ложку). При астереогнозі не обстежуваний мо-жет визначити форму предмета, а тільки в змозі описати його окремі властивості (тверде, шорстке, холодне, гостре, довге, коротке), тобто він не в змозі скласти уявлення про предмет в цілому. Усі види чутливості, у тому числі глу-бокую, досліджують за допомогою спеціальних прийомів.

Дослідження рефлексів має велике діагностичне значе-ние, оскільки їх порушення або збочення зазвичай спостерігається навіть при незначних змінах в нервовій системі, в те вре-мя як розлад інших функцій ще помітно не виражений.

Розрізняють сухожильні, окісні, шкірні рефлекси і рефлекси із слизових оболонок. Органічна поразка голов-ного і спинного мозку супроводжується появою патологічних рефлексів Бабинского, Бехтерева (п'яти), Россолимо (паль-цевого). Для дітей грудного віку ці рефлекси являються фи-зиологическими. Вони є рудиментом хапальних рефлексів, що вказує на філогенетичне минуле людини. Найбільш важливим патологічним рефлексом, що свідчить про поразку пірамідного шляху, є рефлекс Бабинского. Він полягає в тому, що при роздратуванні руків'ям молоточка, сірником або олівцем зовнішнього краю підошви стопи замість нормального підошовного рефлексу (згинання пальців стопи) відзначається різке розгинання великого пальця стопи і веерооб-разное розбіжність інших пальців.

Дослідження мови. Мова психічно хворих відрізняється опре-деленными особливостями, тому необхідно проводити у них логопедичне обстеження. Незважаючи на взаємозв'язок мови і мы-шления, ототожнювати їх не можна. Наприклад, при моторній афазії або сурдомутизме мислення підлягаючий зберіганню, а мова може зникнути, і, навпаки, при імбецильності може відзначатися багатомовність при розладі мислення. Мова здійснюється за допомогою ап-паратов дихання, жування і ковтання, що забезпечують процеси

голосоутворення і артикуляції. Органи, що беруть участь в здійсненні звукової мови, иннервируются язикоглотковим, блукаючим, під'язиковим і частково лицьовим нервами (VII, IX, X, XII пари). Порушення функції цих нервів призводить до возник-новению дизартрії, анартрии і псевдобульбарного паралічу.

Розлади розмови, обумовлені поразкою кори великого мозку і звані афазією (моторна, сенсорна, семантична, амнестична), майже завжди супроводжуються розладом чте-ния і листи, оскільки при цьому хворі повністю або частково втрачають здатність розуміти свою мову і користуватися слова-мі і фразами для вираження власних думок.

При обстеженні психічно хворих і недоумкуватих треба з'ясувати, чи розуміють вони початкову мову і складніші її форми, перевірити у них граматичну будову мови; словник, про-изношение і темп мови, навички читання і листа, з'ясувати, чи отме-чаются у них порушення, пов'язані зі зниженням слуху, кос-ноязычие, дислалія, дизартрія, різні види заїкання та ін.

Глибокі порушення мови типу алалии, дизартрії і афазії не-сприятливо позначаються на розумовому розвитку дитини, оскільки призводять до затримки і збочення формування словника і граматичної будови мови. Так, порушення артикуляції наблю-даются як у дебіла, що страждає дислалією, так і у дитини з підлягаючим зберіганню інтелектом при псевдобульбарных розладах мови внаслідок поразки шляхів, що сполучають ядра IX, X, XII пар че-репных нервів з корою великого мозку. Тому дослідження рас-стройств мови і їх корекція вимагають великого терпіння як з боку лікаря і логопеда, так і з боку дитини.

Дослідження моторної мови проводиться шляхом повторення важких для вимови слів, коротких і довгих фраз. При дослідженні сенсорної мови треба перевірити, чи розуміє ребе-нок сенс слів і фраз (якого кольору сніг, чим замикають двері), чи може виконувати прості і складні інструкції (поставити на стіл склянку, відкрити шафу, подати олівець, показати, як п'ють із склянки воду), як розуміє розповідь в цілому, метафори, посло-вицы та ін.

Розлади моторної і сенсорної мови, обумовлені пораже-нием як периферичного (перераховані вище черепні нерви), так і центрального апарату мови (речеслуховая зона кори веду-щего півкулі великого мозку).

Окрім органічної поразки мовних функцій у дітей зустрічається і психогенний розлад мови у вигляді заїкання, викликаний неврозом, - логоневроз. Він обумовлений функцио-нальной незрілістю, недосконалістю процесу активного тормо-жения і підвищеною иррадацией процесів збудження і тормо-жения. Логоневроз, або психогенне заїкання, є різновид апраксии-это порушенням артикуляції при повному збереженні функції м'язів, що забезпечують її, втрата уміння виконувати звичні дії при повному збереженні мышеч-ной ^илы.

Кора в області тім'яної долі лівої півкулі великого моз-га є зоною, регулюючою співдружність рухів (прак-сис). Під впливом надмірного роздратування, діючого на особливо крихку і незрілу речеслуховую зону, у дитини може виникнути гальмування в корі великого мозку різної интен-сивности- від психогенного заїкання (логоневрозу) до психоген-ной глухонімоти. Гальмуванню частіше і швидше піддаються молодші системи і функції, в даному випадку - моторна функ-ция мові. Розвиток сенсорної мови починається раніше, ніж мотор-ной, тобто розуміння слів передує здатності вимовляти їх.

У дітей з аномаліями психіки часто спостерігаються дефекти про-изношения. Порушення усної мови відбиваються на листі, поэто-му важливо перевірити уміння аналізувати сприйману фразу на слух, ділити слова на склади, здатність до фонемного аналізу і т. д. Для дослідження особливостей письмової мови, читання і рахунку досліджуваному пропонують скопіювати шрифт, пра-вильно списати текст, написати під диктування, самостійно про-читать вголос якийсь уривок, прочитати слова з пропущеними буквами, короткі, довгі, правильно і неправильно построен-ные фрази, виробити складання і віднімання чисел.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХІЧНОЇ СФЕРИ

Це дослідження можна починати тільки після детального изу-чения даних анамнезу, встановлення тісного контакту з дитиною або підлітком, створення атмосфери теплоти і довіри. При цьому потрібно допомогти обстежуваному здолати почуття незручності і стес-нительности, щоб він міг відверто розкрити свій внутрішній світ, викласти своє світобачення і розповісти про свої пережива-ниях. Треба завжди пам'ятати, що психологія хворого складна і своєрідна, що кожна людина, у тому числі з розладами психіки, має свої особові особливості.

Дефектолог і психіатр не повинні забувати, що мають справу з особою, якій властиві певні переживання, мо-тивы і потреби, інтереси і думки. Тому при обстеженні цього контингенту хворих необхідно проявляти по відношенню до них співчуття, теплоту і щирість, уважність і заботли-вость.

Дослідження психічної сфери полягає, по-перше, в не-посередньому і ретельному спостереженні за поведінкою обследуе-мого, по-друге, в продуманій бесіді з ним і, по-третє, в приме-нении спеціального опитування і експерименту. Зовнішній вигляд обследуе-мого, його постава, міміка і реакції на питання, що ставляться, дають можливість судити про його настрій.

Дослідження сприйняття. Сприйняття у психічно хворих характеризується слабкою диференційованою воспринимаемо-го, тому навколишній світ здається їм одноманітним і застыв-шим, їм важко об'єднати окремі сприймані явища в цілісний образ. Якісні розлади відчуттів приводять

до іррадіації збудження з одного аналізатора на іншій, напри-мер, слухові відчуття супроводжуються зоровими, тобто вос-приятие звуку супроводжується баченням кольору - синестезія. До ка-чественным розладів відчуттів відноситься і сенестопатия - неприємне, обтяжливе відчуття, що виходить з внутрішніх органів або якоїсь ділянки поверхні тіла.

Для того, щоб виявити порушення чуттєвого пізнання, у обстежуваного з'ясовують, чи не переживає він яких-небудь необыч-ных відчуттів, запахів, видінь, чи не чує яких-небудь голо-сов. Порушення чуттєвого пізнання можна виявити і шляхом пильного спостереження за обстежуваним (настрій, выраже-ние особи, підозріле прислушивание, затискання носа, затыка-ние вух).

Щоб уточнити збереження сприйняття, треба досліджувати гостроту зору, поле зору, Цветоощущение, адаптацію до темно-те, пізнавання зображень окремих предметів, копій сюжетних картин, дійсних і намальованих предметів, їх призначення і т. д., а також з'ясувати, чи немає у обстежуваного двоїння в очах, оптичній агнозії.

Дослідження сфери сприйняття повинне проводитися з приме-нением спеціальних атласів, приладів і експерименту. Психичес-кое розлад може супроводжуватися порушенням сприйняття навіть власного тіла і його частин, так званим расстройст-вом схеми тіла, а також дереалізацією, що полягає в тому, що аномальний сприймає навколишній світ як чужий, нереаль-ный, і деперсоналізацією - порушенням сприйняття своєї лично-сти, втратою єдності "я".

Дослідження пам'яті. Порушення пам'яті - найважливіша диаг-ностический ознака олігофренії і деменції. Пам'ять - це запо-минание, збереження і наступне відтворення індивідом його досвіду, тобто здатність відбивати минуле. Учнем вспомо-гательных шкіл властиве невміння цілеспрямовано запечатле-вать і відтворювати отримані відомості.

Процес відтворення тісно пов'язаний з процесом розуміння, тобто те, що зрозуміло і засвоєне, відтворюється легше, ніж те, що завчено механічно. У розумово відсталої дитини воспроиз-ведение неповноцінне і недостатньо адекватне учбовому мате-риалу. Такі діти не уміють управляти своєю пам'яттю, насилу поєднують заучування матеріалу з його розумінням - звідси до-словное і механічне заучування.

Деяке уявлення про пам'ять дитини можна отримати в процесі збирання анамнезу. При цьому слід звернути увагу на те, чи правильно він відтворює події особистою, обществен-ной життя.

Пропонуючи обстежуваному цифри, тексти, вірші або специаль-ные таблиці, можна визначити стан функції запам'ятовування. Пам'ять досліджують за допомогою наступної методики: дитині пока-зывают картинки одного і того.ж розміру, які він повинен розглянути і запам'ятати, потім їх перемішують і додають додаткові картинки, після чого досліджуваний повинен знайти п з них, які він бачив раніше.

Функцію збереження і відтворення можна проперчи., і пользуя методику А. Н. Бернштейна : обстежуваному покиашнлюг дерев'яну рамку, в яку вставлено 9 зображень простих і комбінованих фігур, і пропонують запам'ятати їх контурі Потім обстежуваного просять знайти бачені ним фігури на тибли це, де вони розкидані серед 25 аналогічних фігур. Результати дослідження виражають спеціальною формулою. Крім того, мож але керуватися методом опосередкованого запам'ятовування Л. С. Выготского і А. Н. Леонтьева.

Доцільне дослідження пам'яті за типом запам'ятовування і але вторения 7-10 разів не пов'язаних між собою по сенсу шари або 4-б двозначних чисел.

Дослідження мислення. Стан мислення у обстежуваного має найбільш важливе діагностичне значення. Оскільки у розум ственно відсталих тимчасові зв'язки нервової системи формуються важко, розвиток зв'язків другої сигнальної системи запізнюється, а їх та, що генералізує і диференціація, забезпечуючі умозаклю-чение, недосконала, то слабкість мислення являється головним де-фектом пізнавальної діяльності учнів допоміжної школи. Як відомо, слово, що є вираженням думки і засобом спілкування, містить елемент абстракції. Пізніше і мед-ленное розвиток мови у олігофрена, обмежуюче утворення умовно-рефлекторних зв'язків, теж обумовлює слабкість поня-тийных суджень, що, власне, і відбиває суть интеллек-туальной неповноцінності.

В процесі дослідження мислення важливо уточнити, чи може дитина або підліток користуватися поняттями і узагальненнями, чи розуміє значення громадських норм поведінки, абстрактний сенс прислів'їв, приказок, метафор.

Неповноцінність понятійного судження виявляють при перевірці до-школьных і шкільних навичок. При цьому використовують метод пере-сказа, пропонують обстежуваному знайти різницю між двома пред-метами або, навпаки, виявити схожість між ними. Можна використовувати і інші прийоми: встановлення причини і следст-вия, письмові і усні дії з числами, заповнення пропус-ков і лабіринтів, метод силлогизмов, коли з двох суджень треба вивести третє та ін.

Стан опосередкованого, узагальненого пізнання можна вы-явить, запропонувавши обстежуваному описати сюжетну картину. На-пример, "Знову двійка", "Прибув на канікули" Ф. П. Решетни-кова, "По брудній дорозі" И. Е. Ріпина, "Прийом в комсомол" С. А. Григорьева та ін. Розумово відсталі не виявляють в сю-жете картини істотних зв'язків і стосунків, а обертають вни-мание на деталі картини.

окулярах (пауза), не смішний, а страшний, це (потирає особу і озирається) хлопчик, як солдат, а це стіл, а це килимок, а це тітка".

У наведеному прикладі учень не лише не уловлює дейст-вительных стосунків між персонажами дуже наочної кар-тины, але навіть недостатньо аналізує її окремі деталі.

При дослідженні уваги можна користуватися коррекцион-ной методикою В. Бурдону і Ф. Е. Рыбакова, коли досліджуваному пропонують в заздалегідь заготовленому тексті викреслити або под-черкнуть певну букву або декілька букв. Враховується ко-личество знаків, які треба закреслювати, характер, розмір тек-ста і тривалість досвіду.

Методика дослідження уваги А. Н. Бернштейна заключает-ся в наступному: картон або звичайний папір ділять на декілька квадратів і малюють в кожному з них скупчені різноколірні ша-рики, кількість яких зростає (5, 10, 16, 23, 25 і т. д.). У одних квадратах кульки розташовані послідовно, в дру-гих - безладно. Досліджуваному пропонують злічити кульки в кожному квадраті тільки за допомогою зору. Оскільки кількість кульок в квадраті зростає і вони частенько розташовані беспо-рядочно, рахунок вимагає великої уваги. Хворому долічити до кінця не вдається, у здорової людини сила уваги коливається між п'яти і шістьма квадратами.

Крім того, для дослідження уваги можна використовувати методику Крепелина, віднімаючи від 20 по 3, від 100 по 7, а також дру-гие математичні операції. Слабкість активної уваги прояв-ляется в нездатності до тривалої напруги і сосредоточе-нию. Пасивна увага, отвлекаемость - стан, коли чоло-століття знаходиться у владі багатьох подразників.

Дослідження емоційної сфери. Емоції невід'ємні від пізнавальної діяльності, т". е. мислення, тому для умст-венно відсталих характерне недостатнє диференціювання эмо-ций, пізніше їх розвиток і збочення, неадекватність, трудносгь їх корекції і інші розлади аж до емоційної ту-пости. Для дослідження цієї сфери передусім використовують спостереження і бесіду, під час яких з'ясовують фон настрою і поведінки (добросердя, посмішка, сміх, сльози, лицьова психомото-рика, застигання, депресія).

Для виявлення розладів емоцій можна використовувати шкірно-гальванічний метод, а також реєстрацію частоти пульсу і ды-хания під час асоціативного експерименту. Зв'язана мето-дика, запропонована А. Р. Лурия, дозволяє виявити эмоциональ-ную реакцію на слово - подразник. Прожективные методики, одна з яких дістала назву тематичного апперацепцион-ного тесту (ТАТ), дають можливість уточнити, як відноситься досліджуваний до ситуації. Обмеженість емоційних реакцій і неадекватність самооцінки розумово відсталого можна виявити за допомогою методики дослідження рівня домагань.

СПЕЦІАЛЬНІ І ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

При постановці діагнозу психічного захворювання дані до-полнительных методів дослідження використовуються в сукупності з результатами клінічного обстеження хворого. До дополни-тельным методів дослідження відносяться наступні: 1) лабора-торное дослідження психічної діяльності; 2) дослідження спинно-мозкової рідини; 3) рентгенографія; 4) электроэнцефа-лография та ін. Для проведення цих досліджень потрібне певне медико-техническое оснащення.

При дослідженні психічної діяльності уточнюють характер порушень основних кіркових процесів, взаємозв'язків сигналь-ных систем, кори, підкірки, аналізаторів. Воно включає следую-щие окремі методики: рухова з мовним підкріпленням, секреторно-рухова, пшатизмографическую, охоронну з використанням рефлексу мигання, дихальну, кожно-галь-ваническую, глазо-сердечную та ін. Рухова методика з мовним підкріпленням передбачає вироблення, наприклад, умовної реакції, диференціювань, виникнення зовнішнього тор-можения, силових стосунків між подразниками, отрицатель-ной індукції, розгальмування диференціювань, переробку по-ложительного умовного рефлексу в негативний (гальмівний) і, навпаки, узагальнення умовної реакції на подразники та ін.

Дослідження спинно-мозкової рідини дозволяє виявити її зміни, що виникають при психічних захворюваннях, особен-но інфекційної природи. Для отримання спинно-мозкової жидко-сти з діагностичною або лікувальною метою виробляється пункція: голку шприца вводять в підпавутиновий простір спинного мозку між III і IV поперековими хребцями. У нормі спинно-мозкова рідина прозора, безбарвна, з лужною реакцією, относи-тельной щільністю 1,002-1,007, містить в 1 мл від 1 до 5 клеточ-ных елементів, 0,2-0,3 міліграм білку. Тиск спинно-мозкової жид-кости при вертикальному положенні хворого 195-2,35 кПа (200- 240 мм вод. ст.). При запальних процесах в мозкових оболонках кількість клітинних елементів в 1 мл збільшується до 100 і більш, значно зростає і співвідношення білку. По-цьому велике діагностичне значення має проведення розрізни ных реакцій із спинно-мозковою рідиною - Панди, Ланге, Вас-сермана, Вейхбродта, Нонне - Апельта та ін.

Рентгенографія черепа також є додатковою мето-дом дослідження, дозволяючою встановити анатомо-топографиче-ские особливості кісток черепа, черепних швів, судинних борозен, а також внутрішньочерепний тиск. Зміна турецького сідла, на-пример, свідчить про поразку гіпофіза.

При пневмоенцефалографії - поєднанні рентгенографії з попереднім введенням в порожнину черепа (шлуночки, цистер-ны і підпавутиновий простір) повітря визначають положення, величину і форму ликвориых просторів. За допомогою артеріографії мозку, що є рентгенологічне исследова-ние артерій після введення в їх просвіт контрастної речовини, можна виявити аневризми посудин і пухлини головного мозку. У дітей, що страждають залишковими явищами перенесеного Менин-Ріта, енцефаліту, черепномозкової травми, епілепсії пневмоэн-псфалография може зробити лікувальну дію.

Електроенцефалографія - метод функціонального исследова-ния головного мозку, заснований на реєстрації його биопотенциа-лов; широко застосовується в психопатології. Дослідження произво-дят за допомогою електроенцефалографа, який дає можливість уловлювати і записувати біоструми різних обла-стей головного мозку. У нормі реєструють два види хвиль - аль-фа і бета. При ураженні мозку з'являються нерегулярні коле-бания, пароксизмальні розряди, можливе зниження амплітуди коливань або їх тимчасове зникнення та ін. Особливо цінними і діагностичному відношенні являються зміни на энцефало-грамме при атипових формах епілепсії, станах потім пере-несенной закритої травми черепа, при дебільності, шизофренії, пухлинах мозку та ін.

Зіставивши дані анамнезу з результатами соматичного і некролога обстеження і спеціальних методів исследова-ния, встановлюють діагноз і намічають необхідні лікувальні заходи і об'єм психолого-педагогического втручання.