Глава XX

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ЕПІЛЕПСІЇ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Епілепсія є одним з найбільш поширених пси-хических захворювань у дітей і підлітків. За даними совет-ских психіатрів Д. Д. Федотова, А. И. Плотичера, Ф. И. Бродско-го (1957) та ін., у 13 % хворих епілепсія починається в ранньому дошкільному віці і у 40 % у віці до 10 років. Захворювання відоме з глибокої старовини. Характеризується судорожними при-падками з втратою свідомості, періодичними гострими психически-ми розладами, а також хрониче-скими змінами психіки, що поступово настають, обумовленими морфологічними змінами в тканині головного мозку. Перебіг захворювання дли-тельное, прогресуючий. Прогноз несприятливий, выздоровле-ние спостерігається в середньому в 5-10 % випадків.

Внаслідок таких особливостей епілепсії, як несподіваність су-дорожного припадку з тонічними і клонічними судомами, що робить сильне враження на оточенні, втрата созна-ния, гострі психічні розлади, вона у минулому була окру-жена ореолом таємничості, що знаходило віддзеркалення в її назва-нии.

Вітчизняний психіатр П. И. Ковалевський приводить до 40 наз-ваний епілепсії, залежних від рівня знань тієї або іншої епохи (хвороба Геркулеса, священна хвороба, падуча, хвороба святого Витта та ін.). Термін "епілепсія" (від греч. epilepsia - схватыва-ние) був запропонований Авіценною. Перше природничонаукове опи-сание епілепсії було дано ще Гіппократом в книзі "Про священ-ной хворобу".

На ранніх етапах громадського розвитку людина, що страждає епілепсією, користувалася особливою увагою і поблажливістю ок-ружающих. В середні віки погляди на епілепсію були пов'язані з різними забобонами. Але у міру розвитку науки точка зору на це захворювання переглядалася і вже у кінці XIX ст. було доведено, що епілепсія є органічним захворюванням го-ловного мозку.

Раніше вважали, що епілепсія проявляється виключно судорожними припадками з втратою свідомості. Але як виявився надалі, епілепсія може протікати без судорожних при-падков. Ця форма епілепсії (бессудорожная) уперше була описана А. И. Плотичером (1935).

Виникнення епілепсії може бути обумовлене безліччю етіологічних чинників, переважно екзогенного характеру. Серед них найбільш важливу роль грають алкоголізм батьків, ушкодження мозку у внутріутробному періоді або в ранньому дитинстві (інтоксикації, дитячі і загальні інфекції, черепно-мозго-вая травми, аутоінтоксикація, ендокринні розлади та ін.).

Певне значення в етіології епілепсії має наслед-ственное те, що обтяжило, яке також сприяє виникненню цього захворювання. У прямому розумінні слова епілепсія не є спадковою хворобою, бо специфічною предрасположен-ности до епілепсії немає.

Спираючись на експериментальні дослідження И. П. Павлова (1892) по створенню на собаках моделей судорожних припадків шляхом накладення экковского свища, харківський психіатр Н. В. Краинский обгрунтував гуморальну теорію патогенезу эпи-лепсии. Згідно цієї теорії, в основі патогенезу епілепсії ле-жит порушення білкового обміну з наступним накопиченням в крові токсичної речовини - карбаміновокислого амонія. Судо-рожный припадок, гострий психічний розлад при епілепсії є актом самозахисту організму, в результаті якого ней-трализуются токсичні аміачні сполуки. За цих исследова-ния Н. В. Краинский в 1901 р. був удостоєний премії Бельгійської академії наук, а в 1902 г.- Нью-йоркського суспільства по вивченню епілепсії.

Теорію патогенезу епілепсії поглиблювали і розробляли из-вестные радянські психіатри И. Ф. Случевский, А. И. Плотичер, В. И. Серейский, Л. Л. Рохлин та ін.

Оскільки з учбового курсу невропатології студенты-дефекто-логи вже знайомі з суттю, закономірностями судорожних при-падков і соматичних змін при епілепсії, то нижче мова по-йдет про гострі і хронічні психічні розлади, наблю-дающихся при епілепсії.

ГОСТРІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

Від судорожного епілептичного припадку відрізняються перио-дически стани гострих психічних розладів, що повторюються, замінюючі собою судорожний припадок. Тому ці стани носять назву психічних еквівалентів епілептичного судо-рожного припадку (від латів. aeguivaleniis ■- рівносильний, равноцен-ный, рівнозначний). Ці еквіваленти можуть передувати при-падку або безпосередньо йти за ним, або бути не связа-ны з ним, тобто виникати у віддаленому після судорожного припад-ка періоді. Клінічні прояви психічних розладів весь-ма різноманітні і можуть бути зведені до наступних психічних станів.

Дисфорія є гострим розладом настрою, що виникає несподівано без видимого зовнішнього приводу і проявляю-щееся злісно-тужливою дратівливістю, звуженням свідомості і схильністю до руйнівних дій. Це один з найбільш поширених у дітей і підлітків психічних еквівалентів епілептичного припадку. У дітей дошкільного віку дисфо-рия характеризується чергуванням "хороших" і "поганих" днів : діти те безпричинне екзальтація восторженны, багатомовні, хвалькуваті, раздражительно-возбуждены на тлі підведеного на-строения, то слізні, нічим не можуть зайнятися, без причини чіпляються, вступають в сперечання, скаржаться на нездужання, болез-ненные відчуття в різних частинах тіла.

У підлітків дисфорія зазвичай більш виражена. Вони становят-ся злісно-тужливими, пред'являють всілякі вимоги, звинувачують оточення в несправедливому до них відношенні, при-поминая усі випадки такого роду у минулому, вплутуються в конфлик-ты, стають агресивними, жорстоко накидаються на молодших і беззахисних. Хворий в такому стані напружений, по-дозрителен, нерідко випробовує безпричинний страх, а його агрес-сивные випади характеризуються жорстокістю, 'супроводжуються висловлюванням маячних ідей і галлюцинаторными переживання-мі. Тривалість дисфорії коливається від декількох годин до декількох днів, рідше вона спостерігається протягом декількох тижнів.

Присмерковий стан проявляється втратою здатності ориенти-роваться, правильно сприймати і оцінювати оточення: боль-ной не знаходить на вулиці свого будинку, нерідко забуває назва знайомих йому предметів, плутає події в часі, знайомих облич приймає за інших. Зв'язаність мислення порушується, внаслідок чого вчинки хворого стають неправильними, не-рідко небезпечними для нього і для оточення. Поведінка хворих в цьому стані визначається маренням і галюцинаціями. У одних випадках хворий, охоплений жахом (страшні чудовиська, выст-релы, вогонь з яскравим полум'ям, підземелля, загрозливі крики, катування), намагається врятуватися втечею, викидається з вікна, барикадує двері, щоб перешкодити нападу на нього, сам здійснює руйнування, напади, аж до вбивства. У дру-гих випадках він як би оглушений таким, що відбувається, застигає в состоя-нии екстазу із спрямованим поглядом, рухи його скуті, ли-цо виражає блаженство, на питання відповідає невлад. Сумереч-ное стан починається несподівано, без видимих зовнішніх причин і так же несподівано (через декілька годин, днів, декілька не-дель) закінчується. Для цього стану характерна амнезія: хворий не пам'ятає, що з ним відбувалося.

Можливі різні форми присмеркового стану свідомості. Простим з них є амбулаторний автомагізм, коли спу-танное стан знаходить своє віддзеркалення в "автоматично выпол-няемых нескладних рухових актах хворого.

Ускладнення рухового автоматизму з пересуванням з мес-та на місце, тривалою подорожжю, яка не фіксується пам'яттю, дістало назву амбулаторного психічного автома-тизма, або трансу. При цьому хворий, не привертаючи уваги окру-жающих необычайностью своєї поведінки, може йти далеко від будинку. Наприклад, школяр, що страждає епілепсією, вийшовши з школи додому, опиняється в невідомій місцевості і, прийшовши в се-бя, не може згадати, як він там виявився. Для цього стану характерна тільки деяка оглушеність свідомості, але автома-тические дії по виду доцільні, тому на підставі їх поведінки таких осіб іноді приймають за п'яних.

Різновидом моторного автоматизму і, отже, суме-речного стани свідомості являється сомнамбулізм (снохождение, лунатизм), що частіше спостерігається у дітей і підлітків, чим у взрос-лых. Стан виражається в тому, що хворий вночі уві сні встає, здійснює більш менш послідовні дії, бродить по кімнаті, пересуває меблі, виходить на вулицю, а потім возвраща-ется в ліжко; супроводжується амнезією. Іноді сомнамбулізм проявляється у вигляді нічних страхів: дитина прокидається з обличчям, спотвореним від страху, жаху, намагається бігти кудись в прост-ранство, а коли його утримують, мовчки чинить опір. У іншому випадку хворий встає з ліжка і проробляє ряд різноманітних дій, згаданих вище.

Особливий стан проявляється розладом сприйняття, мыш-ления і емоцій, що не супроводжується амнезією і генерализован-ным порушенням свідомості. При формально підлягаючою зберіганню ориенти-ровке хворої виявляє розгубленість, йому здається, що усе кругом змінилося, він допитливо вдивляється в оточення, за-дает тривожні питання. Найбільш характерні для цього состоя-ния деперсоналізація, порушення схеми тіла, дереалізація окру-жающего, психосенсорні розлади. Іноді з'являються бре-довые ідеї відношення і переслідування з агресивними, жестки-ми діями.

Епілептичний ступор зустрічається рідко, в більшості слу -" чаю виникає після судорожного припадку, але може наблюдать-ся і в проміжках між припадками. Хворий при цьому обез-движен, застигає в тій позі, в якій наступив ступор, не реаги-рует на оточення, не відповідає на питання. Такий стан може тривати від декількох хвилин до декількох днів, вихід із ступора супроводжується амнезією. До гострих психічних эквива-лентам епілептичного судорожного припадку відноситься також епілептичний параноид.

ХРОНІЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

Хронічні зміни психіки типові для епілепсії. У зави-симости від характеру перебігу захворювання, частоти возникнове-ния судорожних припадків і гострих психічних розладів мо-гут відзначатися те більш до менш виражені хронічні, стійкі зміни психіки. Ці психічні розлади можна объеди-нить в дві великі групи: зміни у вигляді формування эпи-лептического характеру і зміни мислення у вигляді эпилепти-ческого недоумства.

Епілептичний характер формується в результаті длительно-го перебіг захворювання. Спочатку психічні процеси замедляют-ся, втрачають свою пластичність, стають інертними. У мыс-лительных операціях, поняттях, судженнях, висновках появ-ляются характерна усебічність, схильність до деталізації. У мові ця усебічність характеризується симптомом тупцювання на місці. Розповідаючи що-небудь, що страждає епілепсією перечисля-ет масу непотрібних деталей, насилу переходить до нової

''iеме розмови, топчеться навкруги основної теми. Потрібно об-лпдать терпінням, щоб вислухати такого хворого.

У міру розвитку хвороби інтереси що страждає епілепсією різко обмежуються. Виникає егоцентризм, що призводить до по-стоянным конфліктів хворих з оточенням, агресивності, |лоиамятности. Вони стають педантичними, акуратними, ме-

иыми, прискіпливими, дратівливими і гнівливими, усюди

шукають "справедливість". Вже в дошкільній лікувальній установі, і школі і в домашніх умовах вони постійно проявляють упрям-ство, дезорганізаторські тенденції, проти усього і усіх протесту-ют. У підлітків зміна ядра особи, характерологических особливостей ще більш посилюється. Причому в ядрі особи воз-никают два протилежні полюси: з одного боку - слаща-иость, улесливість до нудотності, догідливість, схильність до упо-треблению зменшувальних, ласкавих слів, з іншої - злопамят-ность, мстивість, нескінченні конфлікти, які здаються оолыюму боротьбою за справедливість. Що страждає епілепсією спо-собен принижуватися із-за дрібниці, але і із-за такої ж дрібниці, бажаючи помститися "кривдникові", може його понівечити. У школі діти з эпилеп-тическим характером грубі, забіякуваті, не підкоряються педагогиче-скому авторитету. У підлітків, хлопців, так само як і у дорослих, розлад емоційно-вольової сфери ще більш виражений - з'являються егоцентризм, що поєднується з крайнім егоїзмом (пре-увеличенной турботою про себе, своє благополуччя, нетерпимістю і думці оточення), а також гнівлива і еротичність. Ці характерологические зміни іноді ще більше посилюються, проявляючись так званою эпилептоидной психопатією. При цьому Подібний хворий ні в чому не знає міри: вступає в конфлікт з ааконом, стає нетерпимим тираном в сім'ї і на службі. Для такого хворого характерні односторонній напружений дея-и-л ні остюк, прагнення до сильних відчуттів, моральна нечисто-плотность з посиленням нижчих інстинктів і примітивних влече-нии. У цьому стані эпилептоидныи психопат нерідко здійснює невмотивоване насильство, що характеризується несподіваністю і от-сутствием елементарної обережності. Художні обра-ми творів Ф. М. Достоєвського ілюструють епілептична зміна особи (Неллі в "Принижених і ображених", князь Ммпгкин в "Ідіотові", Смердяков - в "Братах Карамазовых").

Ьывают випадки нерідко виражених епілептичних харак.-к-рологических змін. При цьому що страждає епілепсією сра-ипительно легко адаптується до умов довкілля, я його педантична акуратність дещо маскує афектно-нульову неповноцінність.

Епілептичне недоумство іноді досягає дуже вираженої міри, обумовлюючи досконалу безпорадність хворого. Зазвичай воно розвивається у осіб, захворювання яких почалося на ранніх етапах онтогенезу, в дошкільному або в молодшому шкільному позрасте і у яких спостерігаються часті судорожні припадки і гострі психічні еквіваленти.

Спочатку мислення характеризується повільністю ассоциа-ций, тугоподвижностыо і в'язкістю, інтереси хворого сосредо-точены на соматичних відчуттях, стані свого здоров'я. Надалі знижується пам'ять, утруднюється збереження, удер-жание і відтворення нового досвіду, матеріалу учбових занять, поточних буденних і громадських подій. Разом з прогресси-рующим зниженням пам'яті порушуються комбінаторні і крити-ческие можливості в оцінці оточення і самого себе, що, власне, і визначає розлад здатності до пізнання.

Круг інтересів усе більш звужується, інтелектуальна огра-ниченность наростає; хворий не може користуватися узагальнення-мі, запас слів у нього різко зменшується, він віддає перевагу шаблону, трафарету, уникає всяких нововведень, протестуючи проти приспособ-ления до нових вимог, іншої обстановки. Разом з послабленням інтелекту наростає повільність рухів, посилюється вле-чение до їжі, нерідко загострюється і сексуальний потяг.

Таким чином, розлади психічної сфери у епілептиків можуть мати злоякісний характер і призводити до неблагопри-ятному результату (що спостерігається частіше) і більш доброкачествен-ный характер з менш вираженими порушеннями мислення, через що хворі поводяться порівняно адекватно, навчаються в школі. Розвиток недоумства в результаті епілепсії не є обов'язковим.

ПРОФІЛАКТИЧНІ

І ЛІКУВАЛЬНО-ПЕДАГОГІЧНІ ЗАХОДИ

Профілактика психічних розладів при епілепсії вклю-чает заходу щодо охорони здоров'я дітей і підлітків, пропаган-де, популяризації серед населення відомостей про наслідки для потомства алкоголізму батьків, внутріутробних інфекційних, травматичних, інтоксикацій і інших ушкоджень плоду. Важливу роль грають диспансерне спостереження за дітьми з оста-точными змінами в центральній нервовій системі (особливо із стійким підвищенням внутрішньочерепного тиску) в результаті різних перенесених захворювань і попереджувальне лікування.

Оскільки епілепсія - хронічне захворювання, те лікування має бути систематичним, регулярним, тривалим, строго індивідуальним, спрямованим на урівноваження процесів збудження і гальмування. Перерва в лікуванні нерідко призводить до погіршення стану хворого, появи епілептичного ста-туса. Попередження цього стану і гострих психічних экви-валентов нерідко досягається одночасним застосуванням психо-тропных препаратів протилежної дії - стимулюючих нервову систему і що гальмують її діяльність, що сприяє зменшенню вогнища інертного збудження. Нині ши-роко застосовуються такі методи лікування, як дієтотерапія, обезво-живающая, неспецифічна, дратівлива, гормональна тера-пия, без солі дієта, электро-, рентгено-, працетерапія. Активно

застосовуються протисудомні, наркотичні засоби, слож-ные лікарські суміші (фенобарбітал, броміди, дифенин, три-метин, пігулки і суміші Е. И. Кармановой, М. Я. Серейского, А. И. Плотичера, Ф. И. Бродського).

Дуже важливу роль грають педагогічні заходи, нап-равленные на організацію середовища і зміцнення эмоционально-во-левой сфери дитини, дотримання режиму занять, відпочинку і сну. Особливу увагу педагогові слід звертати на спеціальні, об-условленные особливостями епілепсії, коригуючі воздейст-вия для усунення повільності, трудності перемикання, ог-раниченности уваги, швидкої виснажуваності, усебічності мислення, імпульсивності, егоцентризму.

Діти і підлітки, що страждають епілепсією без порушень интел-лекта, навчаються в масових школах, відвідують дошкільні учре-ждения. При розвинутому недоумстві типу олігофренії або демен-ции легкої міри дітей направляють в допоміжні школи, при явищах глибокого недоумства - до спеціальних установ системи соціального забезпечення. Потворність характеру, сопровожда-емое інкримінованими правопорушеннями (без частих судорож-ных припадків), є основою для напряму таких підлітків в спеціальні школи особливого режиму для трудновос-питуемых.

При цьому метод викладу учбового матеріалу має бути найбільш адекватним для особи, епілепсією, що страждає, з уче-том її змінених мнестических, понятійних і характерологичес-ких особливостей. При викладі учбового матеріалу необхідно дотримувати наступні вимоги: максимальну доступність, яскраву наочність, неодноразове повторення, посильність і заин-тересованность в нім учня. При заняттях в учбово-трудових майстернях слід виключати роботу з рухомими і різальними механізмами, а також перебування у висоти, вогню. Важливим лечеб-но-педагогической завданням є вирішення питання про вибір про-фессии і працевлаштуванні підлітка, що страждає епілепсією, з урахуванням його психічного стану і перспектив подальшого раз-вития захворювання. Не менш важливе значення мають психотерапев-тические заходи у формі бесід з учнями, спрямовані на усунення депресивного стану, обумовленого свідомістю своєї неповноцінності, патологічної злісності, а також на по-вышение емоційного тонусу, досягнення стійкості настро-ения, упевненості дитини в можливості поліпшення його стану.