Стабильная стенокардия. (Канадская классификация)

1 класс: обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокар­дии. Стенокардия может возникать только при интенсивных и длитель­ных нагрузках. "Латентная стенокардия".

2 класс: приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъеме по ле­стнице, в гору, в морозную погоду, на холодном ветру, при ровной ходьбе на расстоянии больше 2-х кварталов и подъем больше, чем на один этаж. Стенокардия "легкой степени".

3 класс: приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстоянии 1-2 кварталов, подъем на один этаж. Редкие приступы в по­кое. Стенокардия "средней тяжести".

4 класс: неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии. Регулярно возникают при­ступы стенокардии в покое. "Тяжелая" стенокардия.

Нестабильная стенокардия

У здоровых людей могут впервые возникать, а у пациентов с хро­нической стабильной стенокардией — учащаться, увеличиваться по про­должительности приступы стенокардии при меньшей физической на­грузке и даже в покое, что предшествует острому инфаркту миокарда. Ключевым событием в развитии нестабильной стенокардии является изъ­язвление и разрыв атеросклеротической бляшки с образованием присте­ночного тромба, что приводит к дальнейшему сужению просвета, ухуд­шая и без того сниженный коронарный кровоток. Причем тромбин и се­ротонин, высвобождающиеся из тромбоцитов при образовании тромба, вызывают не расширение сосудов, как это бывает в норме, а спазм в ус­ловиях нарушенной функции эндотелиальных клеток.

Рис. 54. Патофизиология синдромов стенокардии. В. При не­стабильной стенокардии повреждение бляшки (например, разрыв) за­пускает агрегацию тромбоцитов, образование тромба и вазоконстрик­цию, которые в совокупности снижают коронарный кровоток.

Критерии нестабильной стенокардии

1. Впервые возникшая стенокардия (ввс):

• при нагрузке или в покое давностью менее одного месяца.

2. Прогрессирующая стенокардия:

• учащение приступов, появление их в покое;

• усиление и удлинение приступа до 20-30 минут, появление иррадии­рующих болей;

• уменьшение переносимости физических нагрузок;

• ухудшение эффекта от проводимого лечения и увеличение суточ­ного расхода нитроглицерина.

Вариантная стенокардия

У небольшой (4-5 %) части больных ИБС развиваются эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии в них атероскле­роза. Этот синдром называется «вариантной», «спонтанной» стенокар­дией или стенокардией «Принцметала». Механизм развития такого выра­женного спазма не выяснен.

Вариантная стенокардия часто развивается в покое, по ночам, преимущественно у лиц молодого возраста.

Рис. 55. Патофизиология синдромов стенокардии. Г. При ва­риантной стенокардии атеросклеротические бляшки отсутствуют, од­нако ишемия развивается вследствие интенсивного вазоспазма, кото­рый снижает доставку кислорода к миокарду.

Немая ишемия миокарда

• Эпизоды ишемии миокарда иногда развиваются в отсутствие жалоб больных на дискомфорт или болей. Их называют «немой ишемией».

• У одних больных они могут сосуществовать с типичными присту­пами стенокардии, у других - единственным проявлением ИБС.

• Для ее выявления используют амбулаторное ЭКГ мониторирование или нагрузочные пробы.

• По статистике эпизоды немой ишемии выявляются у 40 % больных со стабильной стенокардией и у 2,5-10 % мужчин среднего возраста, не предъявляющих никаких жалоб.

Возможные последствия ишемии

Накопление вредных продуктов обмена веществ в миокарде
Нарушение образования АТФ
Нарушение сердечного ритма	Снижение сократительной способ­ности левого желудочка с развитием сердечной астмы - отека легких