Шумы сердца

Шум - это звук, производимый турбулентным током крови. При нормальных условиях движение крови в сосудистом русле ла­минарное и бесшумное. Однако в результате гемодинамических и/или структурных изменений в системе сосудов бесшумный ток крови нарушается, и могут возникнуть слышимые шумы. В основе шумов лежат следующие меха­низмы:

1. Ток крови через суженый участок (например, при стенозе аорты).

2. Ускорение тока крови через нормальную структуру (например, аорталь­ный систолический шум может возникать вследствие уве­личе­ния минутного объема сердца, в частности, при анемии).

3. Поступление крови в расширенный участок (например, аорталь­ный систолический шум, обусловленный аневризматическим расширением аорты).

4. Регургитация при недостаточности клапана (например, митраль­ная регургитация).

5. Патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением (например, при дефекте меж­желудочковой перегородки).

Область выслушивания - это зона максимальной интенсивно­сти шума, для описания области выслушивания обычно используют специ­альные точки аускультации (см. рис.12).

• Точка аортального клапана (2-3 межреберья у правого края гру­дины).

• Точка клапана легочной артерии (2-3 межреберья у левого края гру­дины).

• Точка трехстворчатого клапана (у левого края грудины на уровне мече­видного отростка).

• Точка митрального клапана (верхушка сердца).

• Точка Боткина 3-4 межреберье слева от грудины - аорта.

Шумы подразделяются на систолические, выслушиваемые по­сле S₁ - I тона и диастолические, выслушиваемые после S₂ - II тона.

Систолические шумы выслушиваются при следующих поро­ках сердца:

• стеноз аорты;

• стеноз легочной артерии;

• недостаточность МК;

• недостаточность ТК;

• дефект межжелудочковой перегородки;

• пролапс митрального клапана;

Диастолические шумы выслушиваются при следующих поро­ках сердца:

• недостаточность аортального клапана;

• недостаточность клапана легочной артерии;

• стеноз МК;

• стеноз ТК.

Рис. 12. Зоны максимальной интенсивности описанных шу­мов.

4. Основы электрокардиографии

Электрокардиография - это графическое изображение элек­триче­ских процессов, происходящих в сердце.

Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов, называется электрокардиограф. Электро­кар­диограмма (ЭКГ) - запись колебаний.

История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Галь­вани установил наличие электрических явлений и электриче­ских сил, возникающих при мышечном движении.

1849 г. Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах воз­буж­денная часть электроотрицательна по отношению к находя­щейся в покое.

1854 г. Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в мо­мент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотри­цательной по отношению к участкам мышцы, находя­щимся в покое.

1887 г. Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.

1903 г. Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, ис­пользуя струйный гальванометр, который в последующем стал про­обра­зом электрокардиографа.

1924 г. Эйнховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.

В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют по­ложи­тельный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижу­щей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется пря­мая линия - изоэлектрическая линия.

С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приоб­ретает отрицательный заряд, а у части остается еще положи­тельный за­ряд, и между этими участками миокарда возникает раз­ность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ.

В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс при­водит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсер­дие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, прохо­дит межжелу­дочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. По­этому вслед за возбуждением происходит сокра­щение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 - 0,2 се­кунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия.

После деполяризации - возбуждение миокарда - следует репо­ля­ризация - восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке, «волна как бы откаты­вает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется по­ложительный заряд.

При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность по­тенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда.

Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяри­зации и реполяризации (возбуждения) миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью ЭКГ.

На ЭКГ зубец Р соответствует деполяризации предсердий - ком­плекс QRS деполяризации желудочков, а зубец Т - реполяриза­ции желу­дочков. Процессы реполяризации предсердий на ЭКГ не фиксируются.

На ЭКГ выделяют сегменты PQ, ST, TP. Интервалы P - Q, со­стоя­щий из сегмента PQ и зубца P,S - T, состоящий из сегмента S - T и зубца Т.

PQ - соответствует времени охвата возбуждением предсердий распространением через AV (антривентрикулярный) узел, пучок Гиса в норме 0,12 - 0,2 сек.

Р ис. 13. Распространение возбуждения по предсердиям.

а - начальное возбуждение правого предсердия; б - возбуждение пра­вого и левого предсердий; в - конечное возбуждение левого предсердия. Р₁, Р₂ и Р₃ - моментные векторы деполяризации предсердий.