Эталон ответа к задаче № 37

1. Миома матки. Ановуляторная дисфункция яичников. Бесплодие I.

2. Необходимо провести полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, пайпель-биопсию эндометрия, РКС, цитологический, гормональный и микробиологический скрининг в плане подготовки к оперативному лечению.

3. Ановуляторный менструальный цикл по типу длительной персистенции фолликула.

4. Субсерозная миома матки, кистозное изменение яичников.

5. Отсутствие секреторных преобразований эндометрия на 30-й день цикла свидетельствует об ановуляции.

6. Норма.

7. Позднее менархе, обильные менструации, высокая частота искусственных абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания гениталий, опухоли яичников, эндометриоз, нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники), генетическая предрасположенность.

8. Миома матки. Синдром поликистозных яичников. Бесплодие I. Ожирение П. Артериальная гипертензия.

9. Оперативное, консервативное, комбинированное.

10. - Субмукозная миома матки.

• Величина миомы более 13 недель беременности в репродуктивном возрасте и более 14 недель в пременопаузе.

• Быстрый рост опухоли.

• Атипичные формы миомы.

• Нарушение функции соседних органов.

• Кровотечения, приводящие к анемизации.

• Выраженный болевой синдром.

• Сочетание миомы с аденомиозом.

• Сочетание миомы с истинной опухолью яичников.

• Сочетание миомы с предраковыми заболеваниями шейки матки.

• Сочетание миомы с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.

• Злокачественное перерождение.

• Нарушение репродуктивной функции.

• Некроз узла миомы.

• Перекрут ножки субсерозного узла.

• Кровотечение при разрыве сосудов капсулы узла.

11. 1). Диетотерапия (редукционная при повышенной массе тела; богатая железом – при кровотечениях); соки (антиэстрогеновый эффект) – абрикосовый, персиковый, картофельный; воды – «Смирновская», «Ессентуки».

2). Фитотерапия (для уменьшения кровотечения – кровохлебка, пастушья сумка, настойка водного перца; противовоспалительное действие – зверобой, ромашка, календула; седативное действие – пустырник, валериана; антипролиферативное действие – индинол).

3). Витаминотерапия (витамины А.С.Е).

4). Гормональное лечение. Проводится при нарушениях менструального цикла, гиперпластических процессах эндометрия, в качестве подготовки к оперативному лечению при большой величине опухоли.

Группы препаратов:

• Прогестагены (17-ОПК, норколут, дюфастон, ВМС «Мирена»).

• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (новинет).

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо, диферелин, бусерелин).

• Антигонадотропины (даназол, гестринон).

• Антиэстрогены (тамоксифен).

• Антипрогестины (мифепристон).

5). Антифибротики (пирфенидон).

Перспективным методом консервативного лечения считается эмболизация маточных артерий.

12. 1). Консервативно-пластические операции:

• консервативная миомэктомия;

• дефундация;

• высокая ампутация матки;

• откручивание рождающегося субмукозного узла;

• гистерорезектоскопия.

2). Радикальные операции:

• надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;

• экстирпация матки (с придатками или без придатков).

Доступы:

• лапаротомия;

• лапароскопия.

13. Лапароскопия, консервативная миомэктомия, клиновидная резекция или расширенная биопсия яичников.

14. Микродозированные оральные контрацептивы (новинет) в течение 3-х месяцев.

15. Грязелечение, индуктотермия, диатермия, гинекологический массаж.

З А Д А Ч А № 38

Пациентка О., 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней.

Анамнез: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – грипп, гастрит, анемия. Менструации с 12 лет, установились сразу по 7 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 2-х лет менструации обильные, со сгустками, болезненные, сопровождающиеся слабостью.

Половая жизнь с 18 лет, вне брака. Были 1 роды, без осложнений, 2 искусственных аборта, без осложнений. Гинекологические заболевания – хронический эндометрит, генитальный хламидиоз.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 100 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка чистая, укорочена, наружный зев открыт, в зеве – нижний полюс миоматозного узла диаметром 3 см, на тонкой ножке. Матка увеличена до 5 недель беременности, плотная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненна. Выделения кровянистые, незначительные, с гнилостным запахом.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков план обследования?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 64*54*70 мм, полость матки расширена, эндометрий не визуализируется. По передней стенке в нижней трети – субмукозный узел диаметром 30 мм, имеющий неширокое основание. Яичники не визуализируются.

4. Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 3,8*10¹²/л, Нв – 88 г/л, L – 6,2*10⁹/л, э-1%. п-4%. С-63%. Л-30%. М-2%. СОЭ – 18 мм/час.

5. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: влагалище – L – 0-1 в поле зрения и «ключевые» клетки, лептотрикс, стрептококки; цервикальный канал - L – 30-35 в поле зрения, стрептококки, лептотрикс.

6. Оцените результаты аминотеста: при смешивании отделяемого влагалища и 10% раствора КОН появился «рыбный» запах.

7. Оцените результаты цитологического исследования соскоба экзо- и эндоцервикса: хронический экзо- и эндоцервицит умеренной степени активности.

8. Поставьте клинический диагноз.

9. Определите лечебную тактику.

10. Какие факторы риска способствуют возникновению миомы матки?

11. Существуют ли особенности клиники при субмукозной миоме матки?

12. С чем следует дифференцировать рождающийся субмукозный узел?

13. Какие существуют показания для оперативного лечения миомы матки?

14. Оцените результаты гистологического исследования удаленного фиброматозного узла и соскоба эндометрия: лейомиома матки с элементами хронического воспаления в узле; хронический эндометрит, умеренной степени активности.

15. Какое консервативное лечение с целью профилактики рецидивов миомы целесообразно провести пациентке после выписки из стационара?