Сложная

2. Атипичная гиперплазия эндометрия:

• Простая

• Сложная

П. Эндометриальный полип

11. УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эха. При нормальном менструальном цикле в I фазе толщина эндометрия 3-4 мм, во П фазе – 12-15 мм. При гиперплазии эти показатели увеличены. В постменопаузе увеличение срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперплазии эндометрия. Полипы эндометрия визуализируются в виде округлых (овальных) образований с четкими контурами и тонким эхонегативным ободком на фоне расширенной полости матки.

12. Нарушение менструальной функции, жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями.

13. - Прогестагены (17-ОПК, норколут, дюфастон, ВМС «Мирена»).

• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (жанин).

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо, диферелин, бусерелин).

• Антигонадотропины (даназол, гестринон).

14. – Рецидивирующая гиперплазия эндометрия на фоне метаболических нарушений в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

- Атипическая гиперплазия эндометрия, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

- Неэффективность гормонотерапии.

15. Оперативное лечение.

З А Д А Ч А № 44

Пациентка Г., 42 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли в левой подвздошной области с иррадиацией в левое бедро.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп. Менструации с 11 лет, через 28 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. В течение 1 года отмечает кровянистые выделения после менструации в течение 5-8 дней. Половая жизнь с 18 лет, в браке, контрацепцию не использует. Всего было 4 беременности, 1 из которых закончилась своевременными родами, без осложнений; 2 – искусственными абортами, без осложнений, 1 трубная беременность, тубэктомия слева. Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, аднексит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Пульс – 80 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное. Шейка цилиндрическая, чистая, наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Справа придатки не определяются, слева определяется образование плотной консистенции, подвижное, безболезненное, 5*6 см. Своды свободные, выделения обильные, сероватые, с гнилостным запахом.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова диагностическая тактика врача женской консультации?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 54*42*41 мм, полость матки не расширена, эндометрий толщиной 5 мм. Слева от матки – патологическое образование, имеющее четкие ровные контуры, толстую стенку, однородной структуры, размерами 52*44*64 мм. Правый яичник не визуализируется. Свободной жидкости в малом тазу нет.

4. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: влагалище – L – 0-1 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора, «ключевые» клетки, мобилункус; цервикальный канал - L –15-25 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора.

5. Оцените результаты рН содержимого влагалища: 6,5.

6. Оцените результаты СА-125: 0 ЕД/мл.

7. Оцените результаты пайпель-биопсии эндометрия (10-й день цикла): эндометрий средней стадии фазы пролиферации. Хронический эндометрит минимальной степени активности.

8. Оцените результаты цитологического скрининга соскоба с шейки матки: плоский и цилиндрический эпителий без атипии, умеренное количество нейтрофильных гранулоцитов.

9. Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 3,9*10¹²/л, Нв – 139 г/л, ЦП – 1, тромбоциты 289, L – 6,9*10⁹/л, э-2%. п-4%. С-68%. Л-22%. М-6%. СОЭ – 10 мм/час.

10. Поставьте клинический диагноз.

11. Какова лечебная тактика?

12. Во время оперативного вмешательства при срочном гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена текома яичника. Каков объём оперативного вмешательства?

13. К какой группе опухолей яичника относится текома?

14. Что входит в состав анатомической ножки опухоли яичника?

15. Что входит в состав хирургической ножки опухоли яичника?

Эталон ответа к задаче № 44

1. Опухоль левого яичника. Бактериальный вагиноз.

2. Необходимо полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, общеклинические, биохимические анализы, микробиологический, цитологический скрининг, уровень СА-125, оценка состояния эндометрия (пайпель-биопсия или выскабливание эндометрия), ФГС, ректороманоскопия.

3. Опухоль левого яичника, асцита нет.

4. Результаты могут свидетельствовать о наличии бактериального вагиноза и цервицита.

5. рН повышена.

6. Норма.

7. Фаза соответствует дню менструального цикла, имеется слабоактивный хронический эндометрит.

8. Цервицит.

9. Норма.

10. Опухоль левого яичника. Бактериальный вагиноз. Хронический эндометрит, хронический цервицит.

11. Пациентке показано оперативное лечение после предварительной подготовки (лечение бактериального вагиноза, хронического цервицита и эндометрита).

12. Удаление опухоли вместе с яичником.

13. К группе опухолей стромы полового тяжа, это феминизирующая опухоль.

14. Подвешивающая и собственная связки яичника, часть мезосальпинкса.

15. Подвешивающая, собственная связки яичника, часть мезосальпинкса, маточная труба.

З А Д А Ч А № 45

Пациентка Д., 70 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на увеличение размеров живота, ноющие боли внизу живота, субфебрильную температуру тела.

Анамнез: наследственность отягощена: у матери – рак яичников. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, хронический гастрит. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Менопауза 20 лет. У гинеколога не была 20 лет. Всего была 1 беременность, закончившаяся своевременными родами без осложнений.

Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес 60 кг, кожные покровы физиологической окраски. Пульс – 68 ударов в минуту, АД – 130/90 мм рт.ст. Температура тела 37,2⁰С. Живот увеличен за счет образования, исходящего из малого таза, верхний полюс которого расположен на середине расстояния между лоном и пупком. Образование тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, неподвижное. При перкуссии живота свободной жидкости не выявлено. Живот безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформлен.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка цилиндрической формы, чистая. Матка и придатки отдельно не определяются, из малого таза исходит образование тугоэластической консистенции с неровной поверхностью, безболезненное, размерами 20*20 см. Своды свободные. Выделения светлые.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова диагностическая тактика врача женской консультации?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 38*40*34 мм, полость не расширена, эндометрий толщиной 2 мм. Правый яичник не визуализируется. ИЗ левого яичника исходит патологическое многокамерное полостное образование с толстыми стенками, однородной, полностью эхонегативной структуры, с пристеночными включениями, размерами 180*200*200 мм. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

4. Оцените результаты уровня СА-125: 42 ЕД/мл.

5. Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 3,2*10¹²/л, Нв – 112 г/л, тромбоциты 270, L – 6,0*10⁹/л, п-4%. С-68%. Л-22%. М-6%. СОЭ – 48 мм/час.

6. Оцените результаты гистологического исследования соскоба эндометрия и эндоцервикса: эндометрий атрофичен, эндоцервикс обычного строения.

7. Оцените результаты ФГС и ректороманоскопии: хронический атрофический гастрит; патологии прямой и сигмовидной кишки не выявлено.

8. Поставьте клинический диагноз.

9. Какова лечебная тактика?

10. Какой объём операции необходимо провести, если при срочном гистологическом исследовании удаленной опухоли выявлена пограничная муцинозная цистаденома?

11. Куда должна быть направлена пациентка после выписки из стационара?

12. Какова классификация серозных опухолей яичников?

13. С какими заболевания необходимо дифференцировать опухоли яичников?

14. Каковы варианты развития рака яичников?

15. Какие женщины входят в группу риска по возникновению рака яичников?

Эталон ответа к задаче № 45

1. Опухоль яичника?

2. Необходимо полное клинико-лабораторное обследование, в том числе в условиях стационара, включающее УЗИ органов малого таза, общеклинические и биохимические анализы, микробиологический и цитологический скрининг, уровень СА-125, выскабливание эндометрия и эндоцервикса, ФГС, ирригоскопию, ректороманоскопию, а также ЭКГ, консультацию терапевта, ЛОР, стоматолога в плане оперативного лечения.

3. Опухоль левого яичника.

4. Повышен.

5. Ускорение СОЭ.

6. Норма.

7. Злокачественной патологии не выявлено.

8. Опухоль левого яичника, возможно, с малигнизацией.

9. Оперативное лечение после консультации онколога.

10. Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.

11. В онкодиспансер.

12. Простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома, муцинозная цистаденома.

13. – Киста яичника.

    • Субсерозная миома матки

    • Тубоовариальное воспалительное образование

    • Дистопированная почка

    • Опухоль кишечника

    • Опухоль мочевого пузыря

    • Забрюшинные опухоли

14. Различают 3 варианта развития:

    • первичный (опухоль возникает в ткани яичника);

    • вторичный (развивается в доброкачественных опухолях яичников);

    • метастатический (из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, молочных желез, внутренних половых органов);

15. – Женщины с отягощенным анамнезом (рак яичника у родственников первой линии)

    • Женщины, наблюдавшиеся по поводу миомы матки, воспалительных заболеваний придатков, не поддающихся консервативному лечению, кист яичников

    • Женщины, перенесшие лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций

    • Женщины, имеющие выпот в серозных полостях

    • Женщины с неясными образованиями в малом тазу

З А Д А Ч А № 46

Пациентка З., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, бели.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангину. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация закончилась накануне прихода в женскую консультацию. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 2 беременности, закончившиеся своевременными родами, без осложнений. Контрацепция – новинет в течение 2 лет.

Объективно: правильного телосложения, рост 162 см, вес 55 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное, слизистая оболочка его гиперемирована, шейка чистая, наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная, справа придатки не увеличены, безболезненны, слева определяется образование плотной консистенции, подвижное 4*5*5 см, болезненное. Своды свободные. Выделения творожистые.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков план диагностических мероприятий?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 48*50*42 мм, полость не расширена, эндометрий толщиной 5 мм. Правый яичник 20*30 мм, нормальной эхоструктуры. В левом яичнике определяется полостное образование, с четкими контурами, толстой капсулой, неоднородной эхоструктуры, размерами 40*52*48 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет.

4. Оцените уровень СА-125: 10 ЕД/мл.

5. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища: L – 30-40 в поле зрения, обильно почкующиеся формы грибов рода Candida, псевдомицелий.

6. Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 3,6*10¹²/л, Нв – 120 г/л, L – 6,0*10⁹/л, п-4%. С-68%. Л-22%. М-6%. СОЭ – 10 мм/час.

7. Оцените результаты пайпель-биопсии эндометрия (10-й день цикла): эндометрий в средней стадии фазы пролиферации

8. Оцените результаты цитологического скрининга: плоский и цилиндрический эпителий без атипии.

9. Оцените результаты ФГС и ректороманоскопии: хронический атрофический гастрит; патологии прямой и сигмовидной кишки не выявлено.

10. Поставьте клинический диагноз

11. Какова лечебная тактика?

12. Каков предполагаемый объём операции, если содержимое кисты – жир и волосы, а правый яичник не изменен?

13. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать кисты яичников?

14. С какой целью проводится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с кистами и кистомами яичников?

15. Какие препараты целесообразно назначить для лечения кандидозного кольпита у данной пациентки?

Эталон ответа к задаче № 46

1. Киста левого яичника. Кандидозный кольпит?

2. Полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, микробиологический и цитологический скрининг, уровень СА-125, ФГС, ректороманоскопию, аспирационную биопсию эндометрия.

3. Киста левого яичника.

4. Норма.

5. Кандидозный вагинит.

6. Норма.

7. Норма.

8. Норма.

9. Злокачественной патологии не выявлено.

10. Киста левого яичника. Кандидозный кольпит.

11. Лечение кандидозного кольпита, затем оперативное лечение (лапароскопический доступ).

12. Вылущивание кисты.

13. Опухоли яичников, субсерозная миома матки; дистопированная почка, опухоли кишечника, мочевого пузыря, забрюшинные опухоли.

14. Для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

15. Дифлюкан (флюкостат) 150 мг энтерально; клотримазол–крем эндовагинально 7-10 дней.

З А Д А Ч А № 47

Пациентка Г., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности во П браке в течение 2-х лет.

Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, гепатит А в детстве, аппендэктомия в 10 лет. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 27 дней, по 7 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, в I браке было 2 беременности, закончившиеся своевременными родами без осложнений. Во П браке 2 года, не предохраняется, не беременеет. Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, хронический сальпингит, генитальный хламидиоз 6 лет назад. Муж обследован, здоров.

Объективно: правильного телосложения. Рост 164 см, вес 58 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 64 удара в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка чистая, наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, в спайках, безболезненны. Выделения светлые.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Оцените результаты тестов функциональной диагностики на 20-й день менструального цикла: базальная температура 37,2⁰С, симптом «зрачка» отрицательный, симптом «папоротника» отрицательный, симптом натяжения шеечной слизи 2 см, КПИ – 2%, ИС – 0/80/20.

4. Оцените результаты гистологического исследования пайпель-биоптата эндометрия на 20-й день цикла: эндометрий в средней стадии фазы секреции. Хронический неактивный эндометрит.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза на 20-й день цикла: матка размерами 50*42*48 мм, полость не расширена, эндометрий толщиной 10 см, соответствует фазе секреции. Правый яичник 18*20*30 мм, нормальной эхоструктуры, левый яичник 18*20*30 мм, в нем – желтое тело. Следы свободной жидкости в малом тазу.

6. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: L – 1-2-5 в поле зрения, палочки, кокки.

7. Оцените результаты ПИФ и ПЦР: в цервикальном канале хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ не выявлены.

8. Оцените результаты метросальпингографии: полость матки треугольной формы, с гладкими контурами, контрастное вещество проникло в маточные трубы до ампулярных отделов, последние расширены. В свободной брюшной полости следов контрастного вещества не выявлено.

9. Поставьте клинический диагноз.

10. Какова лечебная тактика?

11. Что необходимо предпринять, если проходимость маточных труб восстановить не удается?

12. Каковы основные показания для ЭКО?

13. Дайте определение понятия «Бесплодный брак».

14. Назовите основные женские факторы бесплодия.

15. Какие факторы привели к бесплодию у данной пациентки?

Эталон ответа к задаче № 47

1. Хронический эндометрит, сальпингит, бесплодие П.

2. Обследование по тестам функциональной диагностики, аспирационную биопсию эндометрия, гормональный и микробиологический скрининг, УЗИ органов малого таза, метросальпингографию, лапароскопию, при необходимости – посткоитальный тест, наличие антиспермальных антител.

3. Овуляторный менструальный цикл.

4. Овуляторный менструальный цикл, состояние эндометрия соответствует дню менструального цикла. Эндометрит неактивный.

5. Норма.

6. Норма.

7. Норма.

8. Двусторонние сактосальпинксы. Маточные трубы непроходимы

9. Хронический эндометрит, сальпингит, бесплодие П (трубное).

10. Лапароскопия, сальпингостомия.

11. ЭКО.

12. – Непроходимость или отсутствие маточных труб.

• Неудачные попытки индукции овуляции с внутриматочной инсеминацией на протяжении 3-6 циклов.

• «Тяжелый» мужской фактор.

13. Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

14. – Трубный фактор.

• Перитонеальный фактор.

• Эндокринный фактор.

• Маточный фактор.

• Шеечный фактор.

15. Искусственный аборт, хронический сальпингит, генитальный хламидиоз.

З А Д А Ч А № 48

Пациентка С., 40 лет, поступила в гинекологические отделение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей, задержку менструации на 5 недель. Считает себя беременной, тест на беременность положительный.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, пневмония, бронхит. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 9 беременностей, 3 из которых закончились своевременными родами, 6 – искусственными абортами без осложнений. Гинекологических заболеваний не было. Контрацепцию не использует.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Правильного телосложения, рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 10-11 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения темные кровянистые, скудные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка увеличена до 10 недель беременности, плод отсутствует, полость заполнена гомогенной мелкокистозной тканью. Яичники не увеличены.

4. Оцените результаты уровня ХГЧ сыворотки крови: 840.000 МЕ/л.

5. Поставьте клинический диагноз.

6. Какова лечебная тактика?

7. Оцените результаты гистологического исследования содержимого полости матки: пузырный занос без явлений пролиферации.

8. Оцените результаты рентгенографии грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные.

9. Какова дальнейшая тактика?

10. Что входит в понятие «трофобластическая болезнь»?

11. Когда возникает трофобластическая болезнь?

12. Каковы признаки пузырного заноса?

13. Когда возникает подозрение на хорионкарциному после эвакуации пузырного заноса?

14. Куда может метастазировать хорионкарцинома?

15. На чем основывается окончательный диагноз трофобластической болезни?

Эталон ответа к задаче № 48

1. Начавшийся выкидыш на сроке беременности 7 недель, миома матки?

2. Общеклиническое, биохимическое исследование, УЗИ органов малого таза, уровень ХГЧ сыворотки крови, микробиологический скрининг.

3. Пузырный занос (полный).

4. Трофобластическая болезнь.

5. Беременность 7 недель. Пузырный занос.

6. Вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием. Противовоспалительная терапия; средства сокращающие матку.

7. Доброкачественный, полный пузырный занос.

8. Метастазов в легкие нет.

9. Диспансерное наблюдение в женской консультации в течение 5 лет с контрольным обследованием (УЗИ, ХГЧ, рентгенография грудной клетки): 1-й год – ежемесячно, 2-й год – через 2-3 месяца, в дальнейшем 2-3 раза в год.

10. Пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома.

11. Во время беременности, после родов, после абортов.

12. – Задержка менструации, затем кровотечение, иногда с выходом пузырьков.

• Величина матки превышает срок беременности.

• Выраженный ранний токсикоз.

• Уровень ХГЧ сыворотки крови превышает норму с 50-100 раз.

• В 30-40% - двусторонние лютеиновые кисты яичников.

13. – Непрекращающиеся кровянистые выделения из половых путей.

• Субинволюция матки.

• Стабилизация или нарастание уровня ХГЧ.

14. Легкие, влагалище, печень, головной мозг, параметральная клетчатка, маточные трубы и яичники, а также в другие органы.

15. На гистологическом исследовании содержимого матки.

З А Д А Ч А № 49

Пациентка К., 26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, бели.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангину. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация закончилась накануне прихода в женскую консультацию. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 2 беременности, закончившиеся своевременными родами, без осложнений. Контрацепция – жанин в течение 2 лет.

Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное, слизистая оболочка его гиперемирована, шейка чистая, наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная, справа придатки не увеличены, безболезненны, слева определяется образование плотной консистенции, подвижное 4*5*5 см, болезненное. Своды свободные. Выделения творожистые.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков план диагностических мероприятий?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 48*50*42 мм, полость не расширена, эндометрий толщиной 5 мм. Правый яичник 20*30 мм, нормальной эхоструктуры. В левом яичнике определяется полостное образование, с четкими контурами, тонкой капсулой, однородной эхоструктуры, размерами 40*52*48 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет.

4. Оцените уровень СА-125: 10 ЕД/мл.

5. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища: L – 30-40 в поле зрения, обильно почкующиеся формы грибов рода Candida, псевдомицелий.

6. Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 3,6*10¹²/л, Нв – 120 г/л, L – 6,0*10⁹/л, п-4%. С-68%. Л-22%. М-6%. СОЭ – 10 мм/час.

7. Оцените результаты пайпель-биопсии эндометрия (10-й день цикла): эндометрий в средней стадии фазы пролиферации

8. Оцените результаты цитологического скрининга: плоский и цилиндрический эпителий без атипии.

9. Оцените результаты ФГС и ректороманоскопии: хр.атрофический гастрит; патологии прямой и сигмовидной кишки не выявлено.

10. Поставьте клинический диагноз

11. Какова лечебная тактика?

12. Каков предполагаемый объём операции, если стенка кисты гладкая, тонкая, содержимое кисты – серозная жидкость, а правый яичник не изменен?

13. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать кисты яичников?

14. С какой целью проводится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с кистами и кистомами яичников?

15. Какие препараты целесообразно назначить для лечения кандидозного кольпита у данной пациентки?

Эталон ответа к задаче № 49

1. Опухоль левого яичника. Кандидозный кольпит?

2. Полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, микробиологический и цитологический скрининг, уровень СА-125, ФГС, ректороманоскопию, аспирационную биопсию эндометрия.

3. Опухоль левого яичника.

4. Норма.

5. Кандидозный вагинит.

6. Норма.

7. Норма.

8. Норма.

9. Злокачественной патологии не выявлено.

10. Опухоль левого яичника. Кандидозный кольпит.

11. Лечение кандидозного кольпита, затем оперативное лечение (лапароскопический доступ).

12. Кистэктомия.

13. Опухоли яичников, субсерозная миома матки; дистопированная почка, опухоли кишечника, мочевого пузыря, забрюшинные опухоли.

14. Для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

15. Дифлюкан (флюкостат) 150 мг энтерально; клотримазол–крем эндовагинально 7-10 дней.

З А Д А Ч А № 50

Пациентка Я., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации по поводу бесплодия, редких менструаций.

Анамнез: у матери и отца – ожирение, гипертоническая болезнь. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, ангины, болезнь Боткина, увеличение массы тела с 16 лет. Менструации с 12 лет, нерегулярные, обильные, по 7 дней. Последняя менструация началась 40 дней назад. Половая жизнь с 18 лет, без контрацепции, не беременеет.

Объективно: рост 162 см, вес 86 кг, ИМТ – 33. Ожирение универсальное, гирсутизм I степени выраженности. Молочные железы с явлениями нерезко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по мужскому типу. Влагалище свободное. Шейка конической формы, чистая, наружный зев закрыт. Симптом «зрачка» +++, Симптом натяжения шеечной слизи 15 см. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон увеличены, плотные, безболезненные. Своды свободные. Выделения слизистые.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо провести?

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 46х34х41 мм, эндометрий толщиной 12 мм. Яичники – 48*29*34 мм и 49*28*31 мм, строма гиперэхогенная, под капсулой визуализируются кистозные фолликулы диаметром 6-8 мм.

4. Оцените результаты уровня гормонов: ЛГ – 14,5 МЕ/л, ФСГ – 4,7 МЕ/л.

5. Оцените результаты пайпель-биопсии эндометрия: эндометрий в средней стадии фазы пролиферации.

6. Оцените результаты кольпоцитологии: ИС- 0/40/60; КПИ – 84%.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Какие лечебные мероприятия целесообразно провести?

9. Какие препараты могут быть применены с целью стимуляции овуляции?

10. Каковы показания к оперативному лечению при данной патологии?

11. Какие методы оперативного лечения применяют при данной патологии?

12. Что характерно для гистологической картины болезни поликистозных яичников?

13. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз первичных поликистозных яичников?

14. Что свидетельствует об эффективности оперативного лечения при первичных поликистозных яичниках?

15. Какова длительность эффективности хирургического лечения?

Эталон ответа к задаче № 50

1. Ановуляторная дисфункция яичников. СПКЯ?. Бесплодие I.

2. Полное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза, ТД, гормональный скрининг (ЛГ, ФСГ, пролактин, ДГЭА, тестостерон, кортизол, ТТГ, Т₃, Т₄).

3. Болезнь поликистозных яичников.

4. Увеличено соотношение ЛГ/ФСГ (> 3).

5. Ановуляторный цикл.

6. Высокое эстрогеновое влияние.

7. Болезнь поликистозных яичников. Бесплодие I.

8. Редукционная диета, затем стимуляция овуляции. При отсутствии эффекта – лапароскопия, элктрокаутеризация или клиновидная резекция яичников.

9. Кломифен; пуренгон; гонадотропин-рилизинг гормон.

10. Отсутствие эффекта от консервативного лечения; гиперплазия эндометрия.

11. Клиновидная резекция яичников, электрокаутеризация, термокаутеризация яичников.

12. Склероз и утолщение белочной оболочки;

    • Гиперплазия стромы яичников;

    • Кистозная атрезия фолликулов;

    • Гиперплазия тека-клеток;

    • Отсутствие желтых тел.

13. – постпубертатная форма АГС;

- нейро-обменно-эндокринный синдром.

14. Косвенным свидетельством эффективности операции служит появление менструальноподобных выделений через 2-3 дня после вмешательства; о произошедшей овуляции свидетельствует подъём базальной температуры через 14-16 дней после операции, а также наступление беременности в течение 6 месяцев.

15. Фертильность снижается уже в конце I года после операции, и через 3-5 лет восстанавливается ановуляция.

1. Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, составляет 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между отдалёнными точками гребней подвздошных костей, составляет 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см.

4. Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовои ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса), составляет 20-21 см.

Размеры малого таза

1. Плоскость входа в таз ограничена верхним краем симфиза, верхне-внутренним краем лобковых костей (спереди), дугообразными линиями подвздошных костей (с боков), крестцовым мысом (сзади). Эта граница между большим и малым тазом носит название пограничной (безымянной) линии.

• Conjugata vera (истинная конъюгата, прямой размер входа в малый таз) - расстояние от внутренней поверхности симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см. Нормально истинная конъюгата составляет 11 см.

• Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза (11,5 см).

• Поперечный размер - расстояние между наиболее отдалёнными точками дугообразных линий (13-13,5 см).

• Косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica). Левый косой размер - расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica).

2. Плоскость широкой части полости таза ограничена серединой внутренней поверхности симфиза (спереди), серединой вертлужных впадин (с боков) и местом соединения II и III крестцовых позвонков (сзади).

• Прямой размер - расстояние от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, равен 12,5 см.

• Поперечный размер - расстояние между серединами вертлужных впадин (12,5 см).

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), остями седалищных костей (с боков) и крестцово-копчиковым соединением (сзади),

• Прямой размер - расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (11-11,5 см).

• Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей (10,5 см).

4. Плоскость выхода таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), седалищными буграми (с боков) и верхушкой копчика (сзади).

• Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза (9,5 см). При отхождении копчика кзади во время родов - 11,5 см.

• Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11 см).

З А Д А Ч А № 51

В роддом поступила первобеременная женщина 24 лет на сроке 39-40 недель с регулярной родовой деятельностью, в течение 4 часов схватки 4-5 за 10 минут по 45 сек, хорошей силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ОЖ – 102 см, ВДМ – 39 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды целы. Рост – 152 см, масса тела – 60 кг. Соматически здорова. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 23-25-29-19 см. Ромб Михаэлиса 9*10 см. Индекс Соловьева – 14 см.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие 7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 11 см. Воды излились светлые во время осмотра.

Вопросы:

1. Оцените размеры таза.

2. Определите величину истинной конъюгаты.

3. Какова степень сужения таза?

4. Оцените Ромб Михаэлиса и индекс Соловьева.

5. Каков предполагаемый вес плода?

6. Оцените характер родовой деятельности.

7. Поставьте диагноз.

8. Определите тактику врача в данной ситуации.

9. Какая допущена ошибка в женской консультации?

10. Какие осложнения в родах можно ожидать при анатомически узком тазе?

Эталон ответа к задаче № 51

1. Общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на одинаковую величину).

2. Истинная конъюгата = 9,0-9,5 см.

3. Имеется сужение таза I степени.

4. Для общеравномерносуженного таза характерен Ромб Михаэлиса . Индекс Соловьева – размер запястья 14 см говорит, что кости таза тонкие, за счет чего увеличены размеры внутреннего таза.

5. По формуле Жорданиа (102*39 см) = 4000-4100,0

6. Родовая деятельность нормальная; П период родов. Активная фаза.

7. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Общеравномерносуженный таз I степень сужения. Крупный плод.

8. Показано родоразрешение путем кесарева сечения.

9. Необходима была заблаговременная госпитализация в стационар на сроке 37-38 недель для подготовки к родам и родоразрешению и решению вопроса о способе родоразрешения.

10. Осложнения в родах:

    • Разрыв матки

    • Клинически узкий таз

    • Травматизм плода

    • Травматизм матери

З А Д А Ч А № 52

Беременная. С., 23 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 32 недели с жалобами на общую слабость, головокружение, повышенную утомляемость, которая появилась в течение последних 2-х недель. В анамнезе хронический гастрит и гепатохолецистит.

Объективно: кожа и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс – 86 ударов в минуту ритмичный слабого наполнения. АД – 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких дыхание везикулярное.

Данные акушерского исследования: Высота стояния дна матки между мечевидным отростком и пупком. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту ясное, ритмичное. Размеры таза нормальные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, цвет.показатель – 0,8, количество эритроцитов – 3,4*10¹²/л. СОЭ – 30 мм/час. Сывороточное железо 9,3 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные анализа крови и сывороточного железа.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Каков план обследования при данной патологии?

6. Каков план лечения?

7. Тактика ведения во время беременности.

8. Принципы ведения родов.

9. Влияние анемии на плод и новорожденного.

10. Реабилитация в послеродовом периоде.

Эталон ответа к задаче № 52

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования: беременность соответствует 32 недели. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода соответствует норме. Размеры таза нормальные.

3. По анализу крови: снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов. Сывороточное железо также снижено.

4. Диагноз: Беременность 32 недели. Анемия беременной легкой степени. Хронический гастрит, хронический гепатохолецистит.

5. План обследования:

   • Общий анализ крови развернутый

   • Общий анализ мочи

   • Функциональные пробы печени

   • ЭКГ

   • Сывороточное железо

   • Консультация терапевта

   • КТГ, допплерометрия

   • Гематокрит

   • Белок и белковые фракции

6. План лечения:

   • Диета

   • Режим

   • Препараты железа + аскорбиновая кислота

   • Лечение плацентарной недостаточности

7. Тактика во время беременности при анемии:

   • Диета

   • Режим труда и отдыха

   • Поливитамины

   • Препараты железа курсами

   • Стационарное лечение по показаниям

   • Заблаговременная госпитализация для подготовки к родам на сроке 38 нед.

8. Принципы ведения родов:

   • Обезболивание в активной фазе

   • Наблюдение за характером родовой деятельности, своевременная диагностика аномалий и их коррекция

   • Профилактика и лечение ХПН

   • Профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих средств

   • Ведение родов с минимальной кровопотерей

9. Влияние на плод:

   • Развитие ХФПН (хроническая гипоксия и гипотрофия плода)

   • Нарушенные процессы адаптации после рождения

   • Длительно и часто болеющие до 1 года

10. В условиях поликлиники в течение 1 года диета, препараты железа, планирование беременности.

З А Д А Ч А № 53

Беременная В., 25 лет доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение клиники с беременностью сроком 24-25 недель и с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру 38,5⁰С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Начиная с 16 недель периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Пульс 106 ударов в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота – 85 см, высота стояния дна матки – 26 см. положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту ритмичное. При пальпации матка в повышенном тонусе.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки чистая, сформирована, наружный зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения молочного цвета.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Сформулируйте диагноз.

3. План обследования

4. План лечения

5. Какие осложнения могут быть во время беременности?

6. Какие осложнения могут быть во время родов?

7. Меры профилактики этих осложнений

8. Влияние данного заболевания на плод.

9. Особенности ведения родов.

10. Диета при этом заболевании.

Эталон ответа к задаче № 53

1. Состояние средней тяжести (резкая боль в правой поясничной области, температура 38,5⁰С, озноб, частое болезненное мочеиспускание, бледные кожные покровы, резко положительный симптом Пастернацкого).

2. Диагноз: Беременность 24-25 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Угроза прерывания беременности.

3. План обследования:

   • Общий анализ крови, общий анализ мочи

   • Проба Нечипоренко

   • Анализ мочи по Зимницкому

   • Бакпосев мочи и чувствительность к антибиотикам

   • Активные лейкоциты

   • Консультация терапевта, уролога.

4. План лечения:

• Антибактериальные препараты с учетом чувствительности

• Дезинтоксикационная терапия

• Десенсибилизирующая терапия

• Спазмолитики

5. Осложнения во время беременности:

• Угроза прерывания

• ХФПН

• ОПГ-гестоз – 50%

• Внутриутробное инфицирование плода

• Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

6. В родах осложнения:

• Аномалии родовой деятельности

• Хориоамнионит

• Послеродовые гнойно-септические заболевания

7. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать, к какой степени риска относится беременная. К I степени риска относятся беременные с не осложненным пиелонефритом, ко П – с хроническим пиелонефритом, существовавшем до беременности, к Ш – с пиелонефритом и гипертензией или с пиелонефритом единственной почки.

8. Влияние на плод:

• ХФПН

• Инфицирование внутриутробного плода

• Длительно и часто болеющие дети в течение первого года жизни

9. Особенности ведения родов:

• Строго следить за характером родовой деятельности

• Не допускать длительного безводного промежутка в родах

• Через 6 часов безводного промежутка назначаются антибиотики с профилактической целью в родах

• Проводить профилактику и лечение ХФПН в родах

10. Стол – 7. Ограничение соли. Белковая пища, зелень, фрукты, овощи. Почечный чай. Растительные диуретики.

З А Д А Ч А № 54

Первобеременная К., 24 лет, поступила в отделение патологии беременных с беременностью сроком 38 недель и жалобами на одышку, сердцебиение и быструю утомляемость.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь, часто болела ангиной, с 12-летнего возраста страдает пороком сердца, состоит на диспансерном учете у ревматолога.

Менструации с 14 лет, установились сразу по 3-4 дня через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 23 лет. Брак зарегистрирован. С 6-недельного срока беременности состоит на учете в женской консультации. В первые месяцы беременности чувствовала себя удовлетворительно и, желая иметь ребенка, категорически отказалась от предложенного прерывания беременности.

Два раза (при взятии на учет и в середине беременности) находилась на стационарном профилактическом лечении. На 36 неделе беременности у больной появилась одышка, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем прогрессировали.

Объективно: Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным оттенком. На нижних конечностях выраженные отеки. Температура тела 37,2⁰С. Пульс 98 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/60 и 120/60 мм рт.ст. Сердечный толчок разлитой. В горизонтальном положении отчетливо вида пульсация на шее. Границы сердца: правая на 2 см вправо от края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – доходит до П ребра. На верхушке прослушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент П тона над легочным стволом, раздвоение П тона. В легких – везикулярное дыхание, перкуторно – легочный звук. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, её край уплотнен, болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Живот овоидной формы, ОЖ – 96 см, ВДМ – 34 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сформирована, зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения светлые.

Анализ крови и мочи без патологических изменений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Оцените состояние женщины.

3. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

4. План ведения родов.

5. Дополнительные методы исследования, выявляющие нарушения в функциональном состоянии сердца.

6. Прогноз родов для матери и плода.

7. Факторы риска для беременных с заболеваниями сердца (по Ваниной)

8. Влияние пороков сердца на течение беременности и родов.

9. Осложнения в родах при заболеваниях сердца.

10. Диспансеризация беременных с заболеваниями сердца.

Эталон ответа к задаче № 54

1. Диагноз: Беременность 38 недель. «Незрелая» шейка матки. Ревматизм активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсерно-желудочкого отверстия. Недостаточность кровообращения П А стадия.

2. Состояние женщины средней степени тяжести.

3. Данные подтверждающие диагноз: в детстве часто болела ангиной, с 12 лет порок сердца. На активный ревматический порок сердца указывает температура 37,2⁰С, увеличенная СОЭ – 36 мм/час. В пользу митрального порока сердца свидетельствуют данные аускультации и перкуссии. На недостаточность кровообращения указывают ухудшение состояния больной, жалобы на одышку, учащенное сердцебиение, быструю утомляемость, отеки на нижних конечностях, бледность кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком, увеличенная на 2 см ниже реберной дуги печень.

4. План ведения родов. Учитывая активность ревматического процесса и недостаточность кровообращения П А стадии при беременности 38 недель показано одномоментное родоразрешение путем кесарева сечения.

5. Дополнительные методы исследования: ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца.

6. Прогноз родов у больной К., сомнительный, т.к. имеется целый ряд осложнений, опасных для жизни как матери, так и плода (отек легких, острое расстройство кровообращения). Для плода – мертворождение, внутриутробная гипоксия и гипотрофия, гибель плода, аномалии его развития, ранняя детская смертность.

7. I степень риска – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

П степень риска – беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (А I стадия по А.И.Нестерову).

Ш степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А П стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (П стадия по И.Х.Рабкину).

IY степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, в активной фазе ревматизма (А Ш стадия по А.И.Нестерову), атриомегалии или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией (Ш стадия по И.Х.Рабкину).

Продолжение беременности допустимо при I и П степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (специализированном) учреждении в течение всей беременности. При Ш и IY степени риска беременность противопоказана.

8. Влияние пороков сердца на течение беременности:

   • Невынашивание

   • ХФПН

   • Присоединение гестоза

9. На течение родов:

• Аномалии родовой деятельности

• Ухудшение состояния женщины внутриутробная гипоксия плода

• Гипотоническое кровотечение

10. Диспансеризация беременных с пороками сердца:

I этап – на ранних сроках беременности решение вопроса о возможности вынашивания.

П этап – тщательное обследование и наблюдение

Ш этап – профилактическая госпитализация на сроке 28-30 недель.

IY этап – заблаговременная госпитализация в 36-37 недель.

Y этап – подготовка к родам. Выбор срока и способа родоразрешения.

З А Д А Ч А № 55

Повторнобеременная Н., 26 лет переведена из кардиологического отделения в роддом для искусственного прерывания беременности.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, в 12-летнем возрасте перенесла острую атаку ревматизма, лечилась стационарно, после чего в школе освобождалась от занятий по физкультуре. Менструации с 13 лет через 28 дней по 3-4 дня умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась срочными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца. Состояние не улучшилось, и на 14 день после родов больная была переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более 2-х месяцев. Выписана в удовлетворительном состоянии. Ребенка грудью не кормила. После выписки из больницы до наступления настоящей беременности самочувствие было удовлетворительное.

Настоящая беременность вторая. С раннего срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появилась выраженная одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на нижних конечностях, участилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность 8 недель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в гинекологическое отделение.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на голенях, стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела – 37,3⁰С. АД – 100/75 и 100/75 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, определяется в надчревной области. Левая граница сердца определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 2 см вправо от правого края грудины. Прослушивается грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца и раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. В легких при перкуссии – ясный легочной звук, при аускультации – влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка влагалища синюшна, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до 9 недель беременности, несколько размягчена, подвижна. Выделения светлые.

Рентгеноскопия: признаки митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни легких застойные.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови: Нв – 105 г/л, количество эритроцитов – 3,0*10¹²/л, лейкоцитов – 5,2*10⁹/л, лейкограмма не изменена, СОЭ – 45 мм/час. Сиаловая проба – 210 ед. дифениламиновая проба – 0,22 ед., обнаружен С-реактивный белок.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. В каких случаях при сердечной патологии противопоказано сохранение беременности?

4. В каких случаях при сердечной патологии беременность может быть сохранена?

5. Способ прерывания беременности при сердечной патологии до 12 недель.

6. Способ прерывания беременности при сердечной патологии после 12 недель.

7. Оцените данные анамнеза.

8. Диспансеризация беременных с сердечной патологией.

9. Влияние сердечно-сосудистой патологии на плод.

Эталон ответа к задаче № 55

1. Диагноз: Беременность 9 недель. Ревматизм активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Недостаточность кровообращения ПБ стадии.

2. Данные подтверждающие диагноз: в 12 лет перенесла острую атаку ревматизма, в школе освобождалась от занятий по физкультуре. На активность ревматического процесса указывает повышенная температура тела, данные анализа крови. О наличии митрального порока сердца свидетельствуют данные: рентгеноскопии – сердце митральной конфигурации, расширение границ сердца влево и вправо; аускультации – грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца, раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. Выраженная одышка и цианоз указывают на преобладание стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия; выраженная одышка, цианоз, тахикардия, застойные явления в легких (кашель, кровохарканье, хрипы, застойные корни легких), увеличенная печень, отеки на голенях, стопах, поясничной области – на недостаточность кровообращения П Б стадии.

3. Противопоказано сохранению беременности при:

   • Ревматическом эндокардите, затяжном или подостром септическом эндокардите, недостаточности кровообращения любой стадии, если она возникла до беременности или в первые 12 недель беременности.

   • Стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия с признаками легочной гипертензии.

   • После митральной комиссуротомии при рестенозе или неадекватной комиссуротомии.

   • Мерцательной аритмии

   • Врожденных пороках сердца синего типа с признаками легочной гипертензии или недостаточности кровообращения

   • Сочетании нескольких заболеваний сердца и сосудов.

4. Беременность может быть сохранена при недостаточности митрального клапана или аортальных клапанов в неактивной фазе ревматического процесса, без явлений недостаточности кровообращения. Пролонгирование беременности допустимо при I и П степени риска по Ваниной в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения в акушерском (специализированном) стационаре в течение всей беременности. При Ш-IY степенях риска беременность противопоказана.

5. Прерывание беременности при заболеваниях сердца до 12 недель проводится в гинекологическом отделении под общим обезболиванием путем искусственного аборта.

6. Прерывание беременности после 12 недель – путем малого кесарева сечения.

7. Анамнез отягощен: в детстве – корь, скарлатина, в 12 лет – активный ревматический процесс. Акушерский анамнез – после 1 родов ухудшилось состояние в течение 2-х месяцев (одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца).

8. Диспансеризация беременных с сердечно-сосудистой патологией:

I этап – на ранних сроках беременности решение вопроса о возможности вынашивания

П этап – тщательное наблюдение, обследование.

Ш этап - профилактическая госпитализация на сроке 28-30 недель

IY этап – заблаговременная госпитализация в 36-37 недель

Y этап – подготовка к родам. Выбор срока и способа родоразрешения

9. Влияние на плод:

• Гипоксия, гипотрофия

• Мертворождение

• Аномалии развития

• Ранняя детская смертность

З А Д А Ч А № 56

Повторнородящая 26 лет, поступила в роддом на сроке доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью в течение 2-х часов. Рост 152 см, вес- 61 кг.

Состояние беременной удовлетворительное. Окружность живота 90 см. высота дна матки – 30 см. брюшная стенка дряблая с множественными рубцами беременности. Имеется расхождение прямых мышц живота. Предлежащей части над входом в малый таз нет. Справа над паховой областью определяется головка, слева – в дне матки – ягодицы. Сердцебиение плода – 150 ударов в минуту, ясное, ритмичное на уровне пупка.

Размеры таза 23-26-28-18 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 11 см, истинная – 9.

Вопросы:

1. Оцените размеры таза.

2. Классификация узкого таза по степени сужения.

3. Причина узкого таза.

4. Осложнения в родах при узком тазе.

5. Сформулируйте диагноз.

6. Тактика врача в данной ситуации

7. Профилактика узкого таза

8. Диспансеризация беременных с узким тазом.

9. Показания к кесареву сечению при узком тазе.

10. Наиболее часто встречающиеся формы анатомически узкого таза.

Эталон ответа к задаче № 56

1. Общеравномерносуженный таз I степени сужения.

2. По степени сужения судят по истинной конъюгате:

11-9 см – I cтепень - 11-9

8,9-7,5 см – П степень – 9-7

7,4-6,5 см – Ш степень – 7-5

3. Причины узкого таза:

   • Перенесенный рахит, полиомиелит

   • Перелом таза

   • Туберкулез (костно-суставные поражения)

   • Тяжелые детские инфекции

   • Наследственный фактор

   • Процесс акселерации

   • Неблагоприятные социально-экономические условия

   • Гормональные нарушения

   • Чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки в период полового созревания.

4. Осложнения в родах при узком тазе:

• Клинически узкий таз

• Аномалии родовой деятельности

• Неправильные вставления и предлежания

• Травматизм матери

• Травматизм плода

5. Беременность 40 недель. I период родов. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Косое положение плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

6. Срочное кесарево сечение.

7. Профилактика узкого таза:

• Правильное развитие женского организма в пубертатном периоде и детском возрасте

• Профилактика рахита, туберкулеза

• Избегать травм таза

• Нормальные социально-экономические условия

8. Диспансеризация с узким тазом:

• Обследование и наблюдение

• Режим труда и отдыха

• Заблаговременная госпитализация для родоразрешения

9. Показания к кесареву сечению при узком тазе:

• Сочетание с крупным плодом

• Сочетание с тазовым предлежанием

• Возраст первородящей старше 30 лет

• Анатомически узкий таз П-IY степени

• Сочетание с переношенной беременностью

• Сочетание с аномалиями развития половых органов

• Рубец на матке

• Сочетание с неправильным положением плода

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

10. Наиболее часто встречающиеся формы анатомически узкого таза:

• Таз с уменьшением поперечных размеров – 62%

• Плоский таз – 19,2%

• Общесуженный таз – 18,7%

З А Д А Ч А № 57

Первобеременная 23-х лет с доношенной беременностью. Воды излились 3 часа назад. Схватки начались 2 часа назад. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, в дне матки – плотная крупная часть. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, выслушивается выше пупка. Шейка матки сглажена, раскрытие 3 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Мыс не достижим.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Возможные осложнения.

3. План ведения.

4. причины тазового предлежания.

5. Принципы коррегирующей гимнастики при тазовом предлежании.

6. Крупный плод при тазовом предлежании.

7. Влияние на плод тазового предлежания.

8. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании.

9. Диспансеризация при тазовых предлежаниях.

10. Признаки тазового предлежания при наружном акушерском обследовании.

Эталон ответа к задаче № 57

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Преждевременное излитие вод. I период родов. Тазовое предлежание. Выпадение ножки.

2. Возможные осложнения:

   • Аномалии родовой деятельности

   • Развитие острой внутриутробной гипоксии плода

   • Эндометрит в родах, хориоамнионит

   • Запрокидывание головки, ручек в момент извлечения плода

3. План ведения: срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

4. Причины тазового предлежания:

• Узкий таз

• Опухоли в области нижнего сегмента

• Нарушенная спонтанная активность матки

• Многоплодие

• Многоводие

5. Принципы коррегирующей гимнастики при тазовом предлежании:

• Исправить положение плода в полости матки

• Существует 3 схемы КГ, которые назначаются в зависимости от исходного тонуса матки (по Брюхиной Е.В.):

Схема 1 – при нормальном или повышенном тонусе матки

Схема 2 –при низком тонусе

Схема 3 – при нарушенном тонусе при преобладании тонуса в нижнем сегменте или в теле матки

• КГ назначается с 30-32 недели в женской консультации

• КГ - изменяет не только тонус матки, но и улучшает кровообращение в области малого таза и в матке

6. 3600,0 и более

7. Влияние на плод тазового предлежания:

• Дисплазия тазобедренных суставов

• Высокий травматизм в родах

• Нарушенные процессы адаптации к внеутробному существованию.

8. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании:

• Крупный плод (более 3600,0)

• Узкий таз + тазовое

• Первые роды в 30 лет и старше

• Плод мужского пола

• Разгибательное положение головки

• Рубец на матке

• Переношенная беременность

9. Диспансеризация:

• Тщательное обследование и наблюдение в условиях женской консультации

• Использование КГ в условиях женской консультации

• Заблаговременная госпитализация (в 38 недель) в роддом для подготовки к родам и родоразрешению (выбор способа и времени родоразрешения)

10. Признаки тазового предлежания:

• Над входом в таз пальпируется объемная мягкая часть

• В дне матки пальпируется круглая плотная часть

• Сердцебиение плода определяется выше уровня пупка справа или слева

З А Д А Ч А № 58

Повторнородящая 24 лет, беременность доношенная. Схватки начались 4 часа назад. Воды излились 2 часа назад. ОЖ – 94 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное – 140 ударов в минуту. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы во входе в малый таз.

По данным УЗИ плод женского пола, головка в состоянии сгибания. Предполагаемая масса 3000,0.

КТГ – 8 баллов.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Возможные осложнения

3. План ведения

4. Коррегирующая гимнастика при тазовом предлежании

5. Крупный плод при тазовом предлежании

6. Влияние на плод тазового предлежания

7. Показания к кесареву сечению

8. Диспансеризация при тазовых предлежаниях

9. Признаки тазового предлежания при проведении наружного акушерского исследования

10. Причины тазового предлежания

Эталон ответа к задаче № 58

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Ягодичное предлежание.

2. Возможные осложнения:

• Аномалии родовой деятельности

• Внутриутробная гипоксии плода

• Травматизм плода в родах

• Запрокидывание головки, ручек во П периоде родов

3. В данной ситуации возможно ведение родов через естественные родовые пути так как имеется плод женского пола, предполагаемый вес – 3000,0, головка плода в состоянии сгибания. В родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии. Во П периоде родов оказать классическое ручное пособие.

4. Для исправления тазового предлежания во время беременности используется КГ с учетом исходного состояния спонтанной активности матки. Е.В.Брюхиной предложены 3 схемы:

Схема 1 – при высоком тонусе матки или нормальном

Схема 2 –при низкой спонтанной активности

Схема 3 – при нарушенной спонтанной активности

5. 3600,0 и более

6. Влияние на плод тазового предлежания:

• Дисплазия тазобедренных суставов

• Высокий травматизм в родах

• Нарушенные процессы адаптации к внеутробному существованию.

7. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании:

• Крупный плод (более 3600,0)

• Узкий таз

• Первые роды в 30 лет и старше

• Плод мужского пола

• Разгибательное положение головки

• Рубец на матке

• Переношенная беременность

8. Диспансеризация:

• Тщательное обследование и наблюдение в условиях женской консультации

• Использование КГ в условиях женской консультации

• Заблаговременная госпитализация (в 38 недель) в роддом для подготовки к родам и родоразрешению (выбор способа и времени родоразрешения)

9. Признаки тазового предлежания:

• Над входом в таз пальпируется объемная мягковатая часть

• В дне матки пальпируется круглая плотная часть

• Сердцебиение плода определяется выше уровня пупка справа или слева

10. Причины тазового предлежания:

• Узкий таз

• Опухоли в области нижнего сегмента

• Нарушенная спонтанная активность матки

• Многоплодие

• Многоводие

З А Д А Ч А № 59

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из физиологического отделения в обсервационное на 7-е сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, появлением озноба, повышением температуры тела до 39⁰С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток 20 часов), слабостью родовых сил. Последовый период осложнился кровотечением, ручным отделением последа. В течение первых 3-х суток состояние родильницы было удовлетворительным, температура тела нормальная. С 4-го дня общее состояние стало ухудшаться.

Объективно: жалобы на слабость, озноб, боль внизу живота. Температура тела – 39⁰С, пульс –96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/75 и 120/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот участвует в акте дыхания, верхние области при пальпации безболезненные. Дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка. Дизурических расстройств нет. Стул нормальный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, зев проходим для одного пальца, своды влагалища свободные, глубокие. Матка округлой формы, увеличена в размерах до 12 нед. болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

5. Прогноз заболевания

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

7. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

8. Принципы обследования при данном осложнении.

9. Принципы лечения данного осложнения.

10. Показания для перевода из физиологического в обсервационное отделение.

Эталон ответа к задаче № 59

1. Диагноз: Послеродовый период (7 сутки). Послеродовый метроэндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

   • Ухудшение общего состояния

   • Температура 39⁰С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

   • Боль внизу живота

   • Данные влагалищного исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову:

I этап – инфекция ограничена в пределах родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит, метроэндометрит).

П этап – инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной в полости малого таза (метрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит).

Ш этап – заболевания, распространяющиеся за пределы малого таза (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

IY этап – генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия).

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

Группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям.

Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

• Бессимптомное носительство микоплазм, хламидий и т.д.

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• Срок беременности менее 38 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

• Рубец на матке

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

5. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, гормональная и хирургическая коррекция невынашивания, вирусно-бактериальная инфекция)

• Полимикробная этиология:

33% - кишечная палочка

33% - протей

31% - золотистый стафилококк

1% - бактероиды

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

7. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Дородовая подготовка и активное ведение родов

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Рациональное планирование родильных отделений

• Выделение стационара для беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септической инфекцией

• Совместное пребывание матери и ребенка

8. Обследование:

• Данные клиник

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Общий анализ крови, анализ мочи

• Белок крови

• Узи малого таза

• Гистероскопия

• Трансвагинальная эхография

9. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Дезинтоксикационная терапия

• Десенсибилизирующая терапия

• Коррекция белка в организме

• Витаминотерапия (витамины С, В₆)

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

• Антиагреганты

10. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

З А Д А Ч А № 60

Родильница Г., 22 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния.

12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200,0. На 3 сутки после родов появились поверхностные трещины сосков, которые лечили бриллиантовой зеленью и бипантеновой мазью. На 8 день после родов и заживления трещин сосков женщина выписана домой.

Через сутки внезапно повысилась температура до 39⁰С, боль в правой молочной железе. Лечилась самостоятельно – применяла полуспиртовый компресс. Однако состояние ухудшилось, появился озноб, усилилась боль в правой молочной железе, исчез аппетит.

Объективно: температура при поступлении – 39,2⁰С, пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узлы. Матка за лонным сочленением, не пальпируется, выделения скудные, слизистые.

Молочные железы большие, соски чистые. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8*8 см.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродового мастита.

4. Группы риска по развитию послеродового мастита.

5. Принципы лечения данного заболевания.

6. Подготовка молочных желез к родам.

7. Пути проникновения инфекции в молочную железу.

8. Где лечатся гнойные формы мастита?

9. Возбудители мастита.

10. Профилактика мастита.

Эталон ответа к задаче № 60

1. Диагноз: Послеродовый период 12 сутки. Инфильтрационный правосторонний мастит.

2. Диагноз установлен на основании внезапно начавшегося заболевания, сопровождающегося повышением температуры до 39⁰С, ознобом, усиливающейся болью в правой молочной железе, потерей сна и аппетита, увеличением лимфатических узлов в правой подмышечной области. Уточнен диагноз при осмотре и пальпации молочной железы, которая увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

3. Классификация послеродового мастита:

   1. Серозный (начинающийся)

   2. Инфильтративный

   3. Гнойный

      • Инфильтративно-гнойный

      • Абсцедирующий

      • Флегмонозный

      • Гангренозный

4. Группы риска развития послеродового мастита:

• Мастит в анамнезе

• Гнойная инфекция различной локализации – ранее перенесенная или при данной беременности

• Мастопатия

• Аномалии развития молочных желез

• Анатомические особенности соска

• Осложнения беременности

• Экстрагенитальные заболевания

5. Принципы лечения:

• Покой

• Приподнятое положение желез

• Регулярное сцеживание

• Окситоцин 0,5 * 2 раза в/м за 20 минут до кормления

• Антибактериальная терапия с учетом бакпосева и индивидуальной чувствительности

• Ультразвук на молочную железу

• Дезинтоксикационная терапия

• Витамины

• Повышение защитных сил

6. Подготовка молочных желез к родам начинается при беременности в домашних условиях и условиях женской консультации:

• Воздушные ванны

• Растирание сосков жестким полотенцем

• Вытягивание сосков

7. Основные пути проникновения инфекции: лимфогенный, галактогенный, гематогенный.

8. Гнойные формы мастита лечатся в отделении гнойной хирургии.

9. Возбудители мастита – патогенный стафилококк.

10. Профилактика мастита:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена беременных

• Подготовка молочных желез

• Строгое соблюдение санэпидрежима в роддоме

• Раннее прикладывание к груди

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

З А Д А Ч А № 61

Роженица 29 лет, повторнородящая на сроке доношенной беременности поступила в родзал с хорошей родовой деятельностью, которая появилась 12 часов назад, 3 часа назад отошли околоплодные воды и начались потуги, которые становились более частыми и сильными, но продвижение головки плода не отмечалось.

Данные анамнеза: настоящая беременность третья; первая закончилась преждевременными родами на сроке 35-36 недель (2300,0 мальчик), вторая – медицинским абортом без осложнений. В течение последних 3 лет предохранялась с помощью внутриматочной спирали. Данная беременность протекала нормально.

При поступлении роженица ведет себя беспокойно – кричит от боли, хватается руками за живот.

Объективно: роженица среднего роста, правильного телосложения. Температура 36,9⁰С. АД – 130/80 125/80 мм рт.ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Размеры таза 23-25-27-19. со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание отсутствовало в течение 3 часов. Окружность живота – 110 см, высота стояния дна матки – 36 см. матка напряжена, в паузы почти не расслабляется, дно её отклонено вправо. Во время потуг на уровне пупка наблюдается косо стоящая перетяжка (контракционное кольцо). Части плода из-за напряжения и болезненности матки плохо определяются. Пальпация нижнего сегмента её очень болезненна. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Признак Генкеля-Вастена положительный. Потуги следуют одна за другой, паузы между ними – 1-1,5 мин., длительность 50-60 секунд.

Данные влагалищного исследования: влагалище широкое, ёмкое. Шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, несколько ниже большого. На головке плода имеется небольшая родовая опухоль. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 12 см, истинная – 10 см.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Механические причины, вызвавшие описанную акушерскую патологию.

4. Лечение при описанном осложнении родов.

5. Можно ли транспортировать таких рожениц.

6. Оцените данные акушерского анамнеза.

7. Оцените характер родовой деятельности.

8. Определите предполагаемую массу плода.

9. Оцените размеры таза.

10. Классификация данного акушерского осложнения.

Эталон ответа к задаче № 61

1. Диагноз: Беременность 40 недель. П период родов. Угроза разрыва матки. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Клинически узкий таз. ОАГА. Крупный плод.

2. Об угрозе разрыва матки свидетельствует описанный классический симптомокомплекс Бандля: беспокойное поведение женщины (кричит, хватается за живот); частые, сильные потуги; напряженная, болезненная матка с особенно болезненным нижним сегментом; характерный симптом песочных часов (во время потуг матка на уровне пупка перетянуты контракционным кольцом); задержка мочеиспускания. Диагноз общеравномерносуженного таза установлен с помощью наружного измерения, при котором все размеры таза уменьшены на одинаковую величину. Первая степень сужения таза установлена по величине истинной конъюгаты, равной 10 см. Диагноз клинически узкого таза подтверждается тем, что при наружном исследовании обнаружен положительный признак Генкеля-Вастена.

3. Механические причины, вызывающие разрыв матки, описаны Бандлем (1875), который считал, что возникновение разрыва в родах связано с механическим несоответствием между размерами предлежащей части плода и таза роженицы. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильном предлежании головки (лобное, задний вид лицевого, асинклитическое вставление), при крупном плоде, гидроцефалии, при неправильном положении плода (поперечное, косое), при фиброматозных узлах в нижнем сегменте матки, экзостозах костей таза и т.д. Если при наличии описанных механических препятствиях развивается бурная родовая деятельность, нижний сегмент перерастягивается и происходит разрыв матки.

4. Лечение при угрозе разрыва матки экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

5. Роженицы с угрозой разрыва матки нетранспортабельны.

6. Акушерский анамнез отягощен: первая беременность закончилась преждевременными родами; 2 – медицинским абортом без осложнений.

7. Характер родовой деятельности: бурная родовая деятельность.

8. Предполагаемая масса плода 4000-4100.

9. Общеравномерносуженный таз I степени сужения.

10. Клиническая классификация:

    • Угрожающий разрыв матки

    • Начавшийся разрыв матки

    • Совершившийся разрыв матки:

      • Полный

      • Неполный

З А Д А Ч А № 62

Роженица К., 40 лет, многорожавшая, в тяжелом состоянии доставлена в акушерскую клинику на машине скорой помощи.

Данные анамнеза: настоящая беременность – 8: первые 5 закончились срочными нормальными родами (дети живые), шестая – искусственным абортом без осложнений, седьмая два года назад срочными родами, осложнившимися кровотечением в Ш периоде родов, было проведено ручное отделение последа. Послеродовый период осложнился эндометритом. Выписана на 20 день после родов. Во время данной беременности женскую консультацию не посещала, собиралась рожать дома. Через 6 часов от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот. После этого схватки прекратились. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшилось, родственники вызвали скорую помощь.

Объективно: Состояние при поступлении тяжелое, отмечается вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые бледные, температура тела 35,8⁰С. АД 100/60 и 100/55 мм рт.ст. Пульс – 116 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких патологии не обнаружено.

Живот несколько вздут, окружность – 112 см, болезнен при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки определяются нечетко. Под передней брюшной стенкой пальпируется подвижный плод, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода отсутствует. Родовая деятельность отсутствует.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, открытие полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Имеются кровянистые выделения в небольшом количестве.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Акушерская тактика.

4. Теория Я.Ф.Вербова

5. Оцените данные акушерского анамнеза

6. Оцените характер родовой деятельности

7. Классификация данного осложнения по времени возникновения и локализации.

8. Профилактика этого осложнения

9. Группы риска по этой патологии.

Эталон ответа к задаче № 62

1. Диагноз: Срочные роды. Самопроизвольный полный разрыв матки. Мертвый плод. Внутреннее кровотечение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Полный разрыв матки установлен на основании пальпации свободно перемещающегося плода непосредственно под передней стенкой живота; симптомов раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, боль, усиливающаяся при изменении положения тела женщины, тошнота, рвота); симптомов внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, частый пульс, слабого наполнения, низкое АД, бледность кожи и слизистых.)

Диагноз мертвого плода установлен на основании прекращения шевеления и отсутствия сердцебиения плода.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез подтверждается тем, что предыдущие роды, бывшие 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа и метроэндометритом. В анамнезе 5 родов и 1 аборт.

3. При установлении диагноза необходимо немедленно приступить к чревосечению без предварительного родоразрешения. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед, жидкую кровь, сгустки крови, меконий, околоплодные воды. Осматривают матку. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

4. В начале ХХ века Я.Ф.Вербов предложил объяснения разрыва матки, отличающиеся от механической теории Бандля. По его мнению, в здоровой матке разрывов не бывает, т.е. целость матки нарушается вследствие патологических изменений её стенки, вызывающих неполноценность миометрия. К изменениям, предрасполагающим к разрыву матки, относятся: рубцы на матке после кесарева сечения, повреждения матки при производстве аборта, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм и другие аномалии, характеризующиеся недостаточностью миометрия. Разрыв матки чаще происходит у повторно- и многорожавших женщин.

5. Акушерский анамнез отягощен: 5 нормальных родов, 1 аборт, последние 6 роды 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа, эндометритом.

6. Бурная родовая деятельность, сильные болезненные потуги, перешедшие в непрерывные.

7. Классификация разрыва матки по времени возникновения:

   • Во время беременности

   • В родах

По локализации:

• В дне

• В теле

• В нижнем сегменте

• С повреждением сосудистого пучка

8. Профилактика разрывов матки:

• Правильная организация родовспоможения

• Выявление группы риска по разрыву матки в условиях женской консультации

• Профилактика крупного плода

• Правильное развитие женского организма в детском и подростковом возрасте

• Заблаговременная госпитализация всех групп риска за 2-3 недели до родов

• При наличии рубца на матке госпитализация за 4-5 недель до родов.

9. Группы риска по разрыву матки:

• Беременные с узким тазом

• Неправильные положения плода

• Многорожавшие

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания)

• Перенесенные операции на матке

• Переношенная беременность

З А Д А Ч А № 63

Роженица С., 25 лет повторнобеременная, повторнородящая, находится в родах в течение 8 часов.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой ничем не болела. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней, умеренные, безболезненные.

Половая жизнь с 20 лет. Всего было 4 беременности: 1 – закончилась нормальными срочными родами, 2 – мед.абортом, 2 – самопроизвольным абортом, осложнившимся воспалением внутренних половых органов. При настоящей беременности женскую консультацию посетила 10 раз. Первое посещение при 6-недельном сроке беременности, последняя – 3 дня назад. Беременность протекала нормально.

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 156 см, вес – 66 кг. Температура тела – 36,7⁰С. Пульс – 90 ударов в минуту. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот овоидной формы, окружность живота – 102 см, высота стояния дна матки – 32 см. тонус матки во время схватки неравномерный. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки 2-3 за 10 минут по 30-35 сек., регулярные, болезненные, неравномерные по силе и продолжительности. Боль во время схватки превалирует в пояснице и внизу живота. Воды не отходили. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Предполагаемая масса плода – 3200-3300,0.

Данные влагалищного исследования: Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена. Раскрытие шейки матки – 4 см. плодный пузырь цел, напрягается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок – слева спереди. Мыс не достижим. Выделения светлые, слизистые.

Данные 3-х канальной наружной гистерографии: сокращение матки при схватках начинается и превалирует в области тела матки. Сила сокращений нерегулярная.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, характерные для установленного диагноза.

3. Причины вызывающие описанное осложнение.

4. Принципы терапии

5. Прогноз родов

6. Классификация данного осложнения

7. Оцените акушерско-гинекологический анамнез

8. Оцените размеры таза

9. Какая фаза I периода родов в данном случае?

10. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Эталон ответа к задаче № 63

1. Беременность 40 недель. I период родов. Дискоординированная родовая деятельность.

2. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется регулярными болезненными схватками, замедлением раскрытия шейки матки (за 8 часов – 4 см.), постоянной болью в поясничной области, отсутствием продвижения плода при наличии нормального соотношения между размерами головки плода и таза матери, неравномерным тонусом матки во время схваток. По данным гистерографии: сокращение матки при схватках начинается не в верхнем сегменте, а в теле матки, ритмичность схваток сохранена, но сила сокращений нерегулярная.

3. Причиной развития дискоординированной родовой деятельности является нарушение автоматизма матки, выражающееся в бессистемном сокращении её отделов. Это нарушение может возникнуть при аномалиях развития матки, инфантилизма, опухолях, воспалительных изменениях и других патологических процессах, поражающих ограниченные участки матки – шейку, перешеек, правую или левую её половину. При этом способность воспринимать раздражение патологически измененными участками матки понижена или отсутствует, что приводит к асимметричным и некоординированным сокращениям матки.

Причиной развития дискоординированной родовой деятельности у роженицы С., могло послужить перенесенное воспаление половых органов, осложнившее самопроизвольный аборт при предыдущей беременности.

4. Принципы терапии дискоординированной родовой деятельности:

   • Спазмолитики

   • Анальгетики

   • Перидуральная анестезия

   • Электроанальгезия

   • Медикаментозный сон-отдых (ГОМК, предион)

5. Прогноз родов при дискоординации на фоне проводимого лечения благоприятный. Плохо поддается коррекции гипертонус нижнего маточного сегмента. Часто роды заканчиваются оперативным путем.

6. Классификация дискоординированной родовой деятельности:

   • Дискоординация горизонтальная и вертикальная

   • Гипертонус нижнего маточного сегмента (обратный градиент)

   • Судорожные схватки (тетания)

   • Шеечная дистоция (активная и пассивная)

7. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен.

8. Размеры таза нормальные

9. В данном случае активная фаза I периода родов

10. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности:

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, заболевания почек, печени, анемия)

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинически узкий таз

• Акушерские патологии

З А Д А Ч А № 64

Роженица Т., 30 лет, поступила в роддом с указанием на схватки в течение 10 часов. Беременность доношенная.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, грипп. Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня через каждые 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 28 лет. Настоящая беременность I. Под наблюдением женской консультации находится с 8 недель беременности, обследована, патологических отклонений не обнаружено. Посетила консультацию 10 раз, последний раз – 4 дня назад. Физио-, психопрофилактику к родам не проходила.

Объективно: при поступлении состояние роженицы удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 158 см, масса тела 61,9 кг, температура тела 36,6⁰С. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Отеков нет. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота – 96 см, высота стояния дна матки над лобком – 30 см. положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка ясное, ритмичное 136 ударов в минуту. Размеры таза: 26-29-31-21 см. предполагаемый вес плода – 2880,0. Схватки за 10 минут 3-4 по 40 сек. сильные, болезненные, регулярные. Боль превалирует в пояснично-крестцовой области. Поведение роженицы беспокойное.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, края толстые, плотные, неподатливые. Открытие 4 см. плодный пузырь цел, слабо наливается при схватках. Предлежащая головка большим сегментов во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз

3. Причины вызвавшие данное осложнение

4. Классификация данного осложнения

5. Принципы лечения

6. Особенности течения родов

7. Прогноз родов

8. Оцените размеры таза

9. Влияние на плод данного осложнения

10. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Эталон ответа к задаче № 64

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. I роды в 30 лет. Шеечная дистоция. ОАГА.

2. Шеечная дистоция подтверждается следующими симптомами: у роженицы Т. имеется предрасположение к развитию дистоции, так как возраст её 30 лет при первых родах. За 10 часов I периода родов открытие шейки матки достигло 4 см. Схватки частые, болезненные, боль превалирует в крестцово-поясничной области. При влагалищном исследовании: края шейки матки толстые, плотные, неподатливые.

3. Дистоция шейки матки относится к нарушения сократительной деятельности матки. Наружный зев является препятствием для продвижения плода. Органическая дистоция наблюдается при патологических процессах в шейке матки: рубцовые изменения, фиброз шейки матки, посттравматические повреждения. Функциональная дистоция отмечается у женщин с неуравновешенной нервной системой, с высоким уровнем тревожности. Дистоция шейки матки возможна у I родящих старше 30 лет, когда с возрастом утрачивается эластичность тканей.

4. Дистоция шейки матки делится:

• Пассивная (органическая)

• Активная (функциональная)

1. Лечение шеечной дистоции проводится с учетом сократительной деятельности матки (СДМ):

• Дистоция шейки матки с гипердинамическим типом СДМ

В латентной фазе I периода родов применяют сочетание седуксена или реланиума со спазмолитиком или апрофеном или ганглероном. Рекомендуется ранняя амниотомия (3-4 см).

В активной фазе целесообразно назначение комплекса спазмоанальгетиков (ГОМК с премедикацией с ганглероном). В большинстве случаев роды заканчиваются спонтанно. При ослаблении родовой деятельности можно использовать ВЭК.

• Дистоция шейки матки в сочетании с гиподинамическим типом СДМ.

В латентной фазе I периода родов используется седуксен или реланиум с ГВЭК. Ранняя амниотомия (3-4 см).

В активной фазе комплекс спазмоанальгетиков (ГОМК с премедикацией в сочетании со спазмолитиками). При развитии вторичной слабости родовой деятельности – ГВЭК, внутривенно окситоцин или простагландины.

• Дистоция шейки матки в сочетании с нормодинамическим типом СДМ

В латентной фазе I периода родов сочетание седуксена или реланиума со спазмолитином или апрофеном. Ранняя амниотомия.

В активной фазе – комплекс спазмоанальгетиков (ГОМК в сочетании с ганглероном).

При лечении шеечной дистоции может быть использована перидуральная анестезия, обладающая выраженным анальгетическим, спазмолитическим, гипотензивным действием.

6. Особенности течения родов:

• Длительное течение родов

• На фоне дистоции может развиваться слабость родовой деятельности

• Часто присоединяется гипоксия плода

• На головке плода родовая опухоль

• Внутричерепная травма плода

1. Прогноз родов: Медикаментозная коррекция дает возможность провести роды через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от применения особенно в сочетании с осложнениями беременности и родов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, переношенная беременность), Следует решить вопрос в пользу кесарева сечения.

2. Размеры таза нормальные

3. Влияние на плод:

• Гипоксия

• Родовая опухоль

• Внутричерепная травма

11. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности:

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, заболевания почек, печени, анемия)

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинически узкий таз

• Акушерские патологии

З А Д А Ч А № 65

Роженица Л., 30 лет, поступила в роддом с доношенной беременность и схватками, начавшимися 10 часов назад.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена, ничем не болела. Менструальная функция не нарушена. Замужем один год. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.

Объективно: роженица утомлена, в промежутках между схватками дремлет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД – 120/80 и 120/75 мм рт.ст. Пульс – 76 ударов в минуту. Температура тела – 36,6⁰С.

Живот овальной формы, положение плода продольное, вторая позиция, вид передний. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Размеры таза 25-27-31-21 см. Схватки через 8-10 минут, слабые, короткие.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, открытие 3 см. плодный пузырь цел, при схватках наливается. Предлежащая головка – малым сегментов во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.

3. Осложнения при данной беременности.

4. Влияние на плод.

5. Принципы ведения родов.

6. Классификация аномалий родовой деятельности.

7. Группы риска по аномалиям родовой деятельности.

8. Оцените размеры таза.

9. Причины, приводящие к такому осложнению.

10. Прогноз родов.

Эталон ответа к задаче № 65

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Первичная слабость родовых сил. I роды в 30 лет.

2. Диагноз слабости родовой деятельности подтверждается характерным течением родов: за 10 часов первого периода родов шейка матки сглажена и раскрытие только на 3 см, схватки повторяются через 8-10 минут, слабые, короткие, женщина утомлена, в промежутке между схватками дремлет.

3. Осложнения при слабости родовой деятельности:

   • По времени более длительные роды

   • Восходящая инфекция находится в прямой зависимости от длительности родов и безводного периода

   • Увеличение числа последовых и ранних послеродовых кровотечений

   • Увеличение оперативных вмешательств во время родов

   • Ухудшение состояния внутриутробного плода.

4. Влияние на плод:

• Ухудшение состояния плода

• Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

5. Принципы ведения родов:

1. Строго индивидуальный подход

2. Питание – калорийная пища (шоколад, чай, соки, какао, мясной бульон)

3. Коррекция родовой деятельности под контролем КТГ и НГГ

4. Медикаментозный сон-отдых

5. Рациональное положение в родах

6. Родоусиление:

   • Амниотомия

   • ГВЭК, ВЭК

   • Окситоцин

   • Простагландины

   • ИРТ

7. При отсутствии эффекта – кесарево сечение

8. Профилактика кровотечения внутривенным введением окситотических средств (окситоцин, метилэргометрин)

6. Классификация аномалий родовой деятельности (Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха, 1979)

1. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки)

   1. Первичная

   2. Вторичная

   3. Слабость потуг

2. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность)

3. Дискоординированная родовая деятельность

   1. Дискоординация горизонтальная и вертикальная

   2. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

   3. Судородные схватки (тетания матки)

   4. Шеечная дистоция (активная и пассивная)

7. Группа риска по аномалиям родовой деятельности

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матка (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинический узкий таз

• Акушерская патология

8. Размеры таза нормальные

9. Причины слабости родовой деятельности разнообразны. Чаще всего слабость родовых сил возникает при перерастяжении стенок матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде, недоразвитии и аномалиях матки, дегенеративных изменениях в мышцах матки, возникающие в результате перенесенных воспалительных заболеваний, многочисленных родов и абортов, рубцы после кесарева сечения, миомэктомия, опухоли матки. Первичная слабость родовых сил может возникнуть при неправильных положениях и предлежаниях плода, несвоевременном излитии вод, при эндокринных заболеваниях, у первородящих старше 30 лет.

10. Прогноз родов: При медикаментозной коррекции родового процесса возможно завершение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта – родоразрешение путем кесарева сечения.

З А Д А Ч А № 66

Роженица К., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременность и схватками, продолжающимися 12 часов, 2 часа назад отошли светлые воды в небольшом количестве.

Данные анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве болела корью, взрослой – метроэндометрит, аднексит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 2-3 дня, через 28 дней, необильные, безболезненные. Замужем с 23 лет, муж здоров.

Беременность третья. Первая закончилась медицинским абортом при сроке 8 недель, вторая – самопроизвольным абортом на сроке 10 недель, осложнившимся метроэндометритом и аднекситом. Во время данной беременности с 7-недельного срока наблюдалась в женской консультации. Беременность дважды (на 9 и 28 неделе) осложнилась угрозой преждевременного прерывания. Оба раза лежала в стационаре, беременность была сохранена.

Объективно: при поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Женщина правильного телосложения, рост – 162 см, масса тела - 74 кг. Отеков нет. Температура тела – 36,6⁰С. АД – 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Живот овоидной формы, окружность живота – 100 см, высота стояния дна матки – 37 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 ударов в минуту. Предполагаемая масса плода – 3700,0. Схватки по 15-20 сек. через 10-12 минут, слабые.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. На головке небольшая родовая опухоль. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие развитие данного осложнения.

4. Оцените размеры таза

5. Классификация аномалий родовой деятельности.

6. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

7. Влияние на плод.

8. Принципы ведения родов.

9. Профилактика аномалий родовой деятельности.

10. Прогноз родов

Эталон ответа к задаче № 66

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. I слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА.

2. Диагноз – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – подтверждается анамнезом: 1 беременность – искусственный аборт, 2 – самопроизвольный аборт, осложнившийся метроэндометритом и аднекситом. При данной беременности дважды была угроза прерывания беременности. Раннее излитие околоплодных вод на основании того, что воды излились за 2 часа до поступления в роддом в I периоде родов. Диагноз первичной слабости родовой деятельности поставлен на основании характера родового процесса: схватки слабые, короткие, непродуктивные.

3. Причины, вызвавшие первичную слабость родовой деятельности у роженицы К., связаны с дегенеративными изменениями в стенке матки в результате перенесенного метроэндометрита и аднексита после самопроизвольного аборта. Наличие дегенеративных изменений подтверждается осложнением настоящей беременности (угроза прерывания на 9 и 28 неделе). Ослаблению родовых сил могло способствовать также раннее отхождение околоплодных вод.

4. Размеры таза нормальные.

5. Классификация аномалий родовой деятельности (Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха, 1979)

1) Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки)

1. Первичная

2. Вторичная

3. Слабость потуг

2. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность)

3. Дискоординированная родовая деятельность

   1. Дискоординация горизонтальная и вертикальная

   2. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

   3. Судородные схватки (тетания матки)

   4. Шеечная дистоция (активная и пассивная)

6. Группа риска по аномалиям родовой деятельности

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матка (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Функциональное нарушение ЦНС

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинический узкий таз

• Акушерская патология

7. Влияние на плод:

• Гипоксия плода

• Родовой травматизм

• Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

8. Принципы ведения родов:

• Строгое наблюдение за характером родовой деятельности

• Строгое наблюдение за состояние плода

• При выявлении аномалий родовой деятельности – своевременнаякоррекция

• При отсутствии эффекта от проводимой коррекции своевременное решение вопроса о кесаревом сечении

• При аномалиях родовой деятельности проводится профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих матку средств.

9. Профилактика аномалий родовой деятельности. Первичная профилактика в условиях женской консультации:

• Создание условий для гармоничного развития женского организма, начиная с детского возраста

• Выявление и лечение экстрагенитальной патологии до беременности

• Сбалансированное питание во время беременности

• Рациональный режим труда и отдыха во время беременности

• Профилактическое применение во врем беременности галаскорбина, витаминов А.В.С.

• Создание хорошего психоэмоционального климата во время беременности

• Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

Вторичная профилактика проводится в женской консультации и продолжается в дородовом отделении:

• Тщательное общесоматическое и акушерское обследование

• Оздоровительные мероприятия (общеукрепляющее лечение, сбалансированное питание, режим труда и отдыха)

• Выявление и лечение акушерской и экстрагенитальной патологии

• Индивидуальные занятия по психопрофилактике

• Дородовая подготовка за 2-3 недели до срока родов

10. Прогноз родов при аномалиях родовой деятельности благоприятный при эффективной корригирующей терапии. При отсутствии эффекта – оперативное родоразрешение.

З А Д А Ч А № 67

Беременная А., 25 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37-38 недель с рубцом на матке после кесарева сечения по поводу клинически узкого таза 2 года назад (заживление первичным натяжением). Данная беременность вторая, протекала удовлетворительно. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

По данным УЗИ – толщина матки в области нижнего сегмента – 2 мм. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации области нижнего сегмента локальная болезненность над лоном на расстоянии 2 см, определяется с-м «ниши». При перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное, шейка матки сформирована, длина влагалищной части – 2,5 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Его обоснование

3. Тактика врача в данной ситуации.

4. Оцените данные размеров таза.

5. Оцените данные анамнеза

6. Оцените данные влагалищного исследования

7. Профилактика разрыва матки по рубцу

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

9. Показания к стерилизации при наличии рубца на матке

10. УЗИ-признаки несостоятельного рубца на матке

Эталон ответа к задаче № 67

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (2 года назад). «Незрелая» шейка матки. ОАГА.

2. Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см, предполагаемая масса плода – 3060,0, что соответствует сроку 37-38 недель. О несостоятельном рубце - локальная боль в области нижнего сегмента, с-м «ниши», появление боли в области нижнего сегмента при перемене положения тела. По УЗИ –2 мм толщина нижнего сегмента. По данным влагалищного исследования описана «незрелая» шейка матки. акушерский анамнез отягощен кесаревым сечением при первой беременности.

3. В данной ситуации показано родоразрешение путем повторно кесарева сечения.

4. Размеры таза нормальные

5. Анамнез отягощен кесаревым сечением при первой беременности

6. При влагалищном исследовании описана «незрелая» шейка матки

7. Профилактика разрыва матки по рубцу:

   • Тщательное наблюдение во время беременности

   • Своевременная госпитализация при выявлении признаков несостоятельного рубца

   • Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

   • Техника ушивания матки и шовный материал

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

9. Показания к стерилизация при наличии рубца на матке:

• Классическое кесарево сечение

• Наличие двух детей, возраст старше 35 лет

• Согласие женщины

10. УЗИ-признаки несостоятельного рубца:

• Толщина нижнего сегмента меньше 4 мм

• Наличие ниш

• Наличие дефрмация в области рубца

З А Д А Ч А № 68

Первобеременная А., 25 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 36-37 недель с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость в течение последних 2-х недель. В анамнезе хронический колит.

Объективно: Кожа и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД – 110/70 мм рт.ст. и 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких дыхание везикулярное.

Данные акушерского исследования. Положение плода продольное, высота дна матки 35 см, окружность живота – 94 см, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Общий анализа крови: Нв – 85 г/л, цветной показатель 0,8, количество эритроцитов – 3,0*10¹²/л, СОЭ – 30 мм /час. Сывороточное железо – 9,3 мкмоль/л. Общий белок крови – 54 г/л.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные анализа крови и сывороточного железа

4. Сформулируйте диагноз

5. Какой план обследования при данной патологии?

6. План лечения

7. Группы риска при данной патологии

8. Принципы ведения родов

9. Влияние данной патологии на плод и новорожденного

10. Реабилитация в послеродовом периоде

Эталон ответа к задаче № 68

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования беременность соответствует 36-37 неделям. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода в пределах нормы. Размеры таза нормальные.

3. По данным анализа крови – снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов. Сывороточное железо также снижено.

4. Диагноз: Беременность 36-37 недель. Анемия средней степени тяжести. Хронический колит.

5. План обследования при анемии беременных:

   • Общий анализ крови развернутый

   • Общий анализ мочи

   • Общий белок крови

   • Сывороточное железо

   • ЭКГ

   • Консультация терапевта

6. План лечения:

• Диета

• Режим труда и отдыха

• Препараты железа (Фенюльс, Сорбифер-дурулекс, Ферроплекс)

• Аскорбиновая кислота

• Поливитамины

7. Группы риска по анемиям:

• Многорожавшие

• Малый промежуток между родами

• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

• Многоплодие

• Гиперполименорея

• Избирательная диета

8. Принципы ведения родов:

• Следить за характером родовой деятелдьности

• Проводится профилактика и лечение ХФПН

• Профилактика кровотечения внутривенно сокращающих матку средств

• роды вести с минимальной кровопотерей

9. Влияние анемии на плод:

• Развитие хронической внутриутробной гипоксии

• Развитие гипотрофии

• Дети, рожденные от матерей с анемией часто болеют

• Увеличение числа мертворождений

• Повышение перинатальной смертности

• У 50% детей запаздывание в развитии статических и моторных функций

10. Реабилитация в послеродовом периоде:

• Наблюдение у терапевта в течение 6 мес. после родов

• Консультация гематолога по показаниям

• Профилактические курсы лечения (отвар шиповника, гендевит, пантотенат кальция) весной и осенью.

• Наблюдение в лечебной группе до нормализации анализа крови, затем в диагностической группе для исключения соматического заболевания, далее в соответствии с группой здоровья.

З А Д А Ч А № 69

Первобеременная 24 лет. Срок беременности 38-39 недель. Головное предлежание плода. Рост – 159см. Размеры таза: 23-26-29-18,5 см. Предполагаемый вес плода 3400 г. Ночью началась регулярная родовая деятельность, которая продолжается 6 часов. Отмечается ослабление родовой деятельности. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 удара в минуту. Был поставлен диагноз слабости родовой деятельности и при открытии шейки матки 4-5 см начато внутривенное капельное введение окситоцина с целью стимуляции родовой деятельности. Через 20 минут от начала родоактивации из половых путей появились умеренные кровянистые выделения. Матка резко болезненна при пальпации в области нижнего маточного сегмента. Сердцебиение плода глухое. Роженица самостоятельно не мочится. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 7 см. Отмечается отечная передняя губа шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, имеет место высокое прямое стояние стреловидного шва.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Оцените размеры таза

3. Признаки клинически узкого таза

4. Классификация клинически узкого таза

5. Показано ли введение окситоцина с целью лечения слабости родовой деятельности?

6. Причины начавшегося разрыва матки

7. Причины клинически узкого таза

8. Нормальные размеры таза

9. Механизм действия окситоцина

10. Ошибки, допущенные при ведении родов

Эталон ответа к задаче № 69

1. Беременность 38-39 недель. I период родов. Клинически узкий таз. Ш степень несоответствия. I слабость родовой деятельности. Начавшийся разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. В данном случае:

   • Слабость родовой деятельности

   • Затруднение при мочеиспускании

   • Отечная передняя губа шейки матки

   • Высокое прямое стояние стреловидного шва

4. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

   • I степень – относительное несоответствие

   • П степень – значительное несоответствие

   • Ш степень – абсолютное несоответствие

5. При анатомически узком тазе и доношенной беременности введение окситоцина противопоказано.

6. Введение окситоцина при узком тазе

7. Причины клинически узкого таза:

   • Крупный плод

   • Большой размер головки плода

   • Анатомически суженный таз

   • Неблагоприятные вставления и предлежания головки

   • Поперечное положение плода

   • Фибромиома в области нижнего сегмента

8. 25-27-29-21 см

9. Окситоцин гормон задней доли гипофиза. Оказывает непосредственное влияние на мышцы матки, усиливая её сокращения.

10. Основная ошибка – назначение окситоцина при анатомически узком тазе, что может привести к разрыв матки, что и произошло.

З А Д А Ч А № 70

Роженица 30 лет. Настоящая беременность 7. В анамнезе – 3 искусственных аборта, трое родов. Предполагаемая масса плода 4000 г. Беременность доношенная. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод. Первый период родов протекал удовлетворительно. Роженица находится во втором периоде родов, который длится более часа. Головка прижата ко входу в малый. Сердцебиение плода 166 ударов в минуту, глухое.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Стреловидный шов отклонен кпереди. Вставляется задняя теменная кость.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Оцените данные анамнеза

3. Оцените предполагаемый вес плода

4. Оцените состояние плода

5. Оцените данные влагалищного исследования

6. В данном случае в чем особенности второго периода родов?

7. Причины клинически узкого таза

8. Классификация клинически узкого таза

9. Профилактика крупного плода во время беременности

10. Что такое преждевременное излитие околоплодных вод?

Эталон ответа к задаче № 70

1. Беременность 39-40 недель. П период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Начавшаяся гипоксия плода. Клинически узкий таз П степени несоответствия. Крупный предполагаемый вес плода. ОАГА.

2. Анамнез отягощен

3. Крупный предполагаемый вес плода

4. Гипоксия плода

5. Признаки клинического несоответствия. П период больше 1 часа, головка только прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль, заднетеменное вставление.

6. П период родов затянувшийся более 1 часа.

7. Причины клинически узкого таза:

• Крупный плод

• Большой размер головки плода

• Анатомически суженный таз

• Неблагоприятные вставления и предлежания головки

• Поперечное положение плода

• Опухоли в области нижнего сегмента

8. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

I степень – относительное несоответствие

П степень – значительное несоответствие

Ш степень – абсолютное несоответствие

9. Во время беременности необходимо строго соблюдать диету:

• Мясо, рыбу, овощи, молочные продукты, фрукты

• Ограничение соли и жидкости до 1-1,5 л

• Ограничение хлебо-булочных изделий

• Ограничение острых блюд, специй

10. Преждевременное излитие околоплодных вод – это излитие вод до начала родовой деятельности.

З А Д А Ч А № 71

Поступил вызов в скорую помощь: беременная в сроке 37 недель жалуется на внезапную боль внизу живота, головокружение, слабость.

Анамнез: данная беременность вторая, первая закончилась операцией кесарева сечения по поводу тазового предлежания при крупном плоде. Данная беременность до настоящего времени протекала с угрозой прерывания и неоднократной госпитализацией в акушерские стационары. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа, слизистые бледной окраски. АД – 100/60 и 100/60 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. Размеры таза: 25-27-30-19 см. Окружность живота – 90 см, высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 120 ударов в минуту. При пальпации в области нижнего сегмента – резкая болезненность, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Больная на носилках доставлена в роддом.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз и обосновать его

2. Оценить тяжесть данной патологии

3. Тактика врача скорой помощи

4. Тактика врача роддома

5. Объём операции

6. Профилактика разрыва матки по рубцу

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу

8. Оцените данные анамнеза

9. Ошибки, допущенные в женской консультации

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

Эталон ответа к задаче № 71

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Отягощенный акушерско-гинекологической анамнез рубец на матке). Начавшийся разрыв матки по рубцу.

Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота стояния дна матки 36 см, предполагаемый вес плода – 3060, что соответствует 37 нед. О начавшемся разрыве по рубцу свидетельствуют: внезапная боль в нижнем сегменте, в месте оперативного шва; кровянистые выделения из половых путей. Эти симптомы говорят о расползании стенки матки в области послеоперационного рубца после кесарева сечения.

2. Состояние расценивается как среднетяжелое.

3. Тактика врача: В данной ситуации женщине необходима оперативная помощь;

   • Уложить на носилки, следить за параметрами гемодинамики

   • Сообщить в акушерский стационар о доставке беременной

   • Ввести спазмолитики, токолитики

   • Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода

4. Срочная лапароскопия

5. Объем операции зависит от локализации разрыва

6. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков разрыва матки

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

• Истончение рубца по УЗИ (менее 2 мм)

• Боль в области рубца при перемене положения, при шевелении плода

• Локальная болезненность при пальпации, с-м «ниши»

• Солярный синдром

8. Анамнез отягощен операций кесарева сечения при первой беременности

9. Врач женской консультации не проконтролировал госпитализацию в роддом на сроке 36 недель.

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

З А Д А Ч А № 72

Родильница А., 26 лет, повторнородящая, переведена из физиологического отделения в обсервационное на 6 сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39⁰С, появлением озноба.

Настоящие роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток – 18 часов), ручным отделением последа в связи с частичным плотным прикреплением его. В течение первых 3-х суток состояние было удовлетворительным, температура тела нормальная, с 4-го дня общее состояние стало ухудшаться.

Объективно: Жалобы на слабость, озноб, боль внизу живота. Температура тела 39⁰С, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот участвует в акте дыхания. дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка. Дизурических расстройств нет. Стул нормальный.

Данные бимануального исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, зев проходим для одного пальца, своды влагалища свободные, глубокие. Матка округлой формы, увеличена в размерах до 12 нед. болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

5. Прогноз заболевания

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

7. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

8. План обследования при данном осложнении.

9. Принципы лечения данного осложнения.

10. Показания для перевода из физиологического в обсервационное отделение.

Эталон ответа к задаче № 72

1. Диагноз: Послеродовый период (7 сутки). Послеродовый метроэндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

• Ухудшение общего состояния

• Температура 39⁰С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

• Боль внизу живота

• Данные влагалищного исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову:

I этап – инфекция ограничена в пределах родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит, метроэндометрит).

П этап – инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной в полости малого таза (метрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит).

Ш этап – заболевания, распространяющиеся за пределы малого таза (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

IY этап – генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия).

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

Группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям.

Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

• Бессимптомное носительство микоплазм, хламидий и т.д.

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• Срок беременности менее 38 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

• Рубец на матке

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

5. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, гормональная и хирургическая коррекция невынашивания, вирусно-бактериальная инфекция)

• Полимикробная этиология:

33% - кишечная палочка

33% - протей

31% - золотистый стафилококк

1% - бактероиды

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

7. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Дородовая подготовка и активное ведение родов

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Рациональное планирование родильных отделений

• Выделение стационара для беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септической инфекцией

• Совместное пребывание матери и ребенка

8. Обследование:

• Данные клиник

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Общий анализ крови, анализ мочи

• Белок крови

• Узи малого таза

• Гистероскопия

• Трансвагинальная эхография

9. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Дезинтоксикационная терапия

• Десенсибилизирующая терапия

• Коррекция белка в организме

• Витаминотерапия (витамины С, В₆)

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

• Антиагреганты

10. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

З А Д А Ч А № 73

Беременная А., 24 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37 недель с рубцом на матке после кесарева сечения 2 года назад (заживление первичным натяжением). Данная беременность вторая, протекала удовлетворительно. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

По данным УЗИ – толщина матки в области нижнего сегмента – 2 мм. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации нижнего сегмента локальная болезненность над лоном на протяжении 2 см, определяется с-м «ниши». При перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сформирована, длина влагалищной части – 2,5 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза

3. Тактика врача в данной ситуации.

4. Оцените размеры таза.

5. Оцените данные анамнеза

6. Оцените данные влагалищного исследования

7. Профилактика разрыва матки по рубцу

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

9. Показания к стерилизации при наличии рубца на матке

10. УЗИ-признаки несостоятельного рубца на матке

Эталон ответа к задаче № 73

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (2 года назад). «Незрелая» шейка матки. ОАГА.

2. Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см, предполагаемая масса плода – 3060,0, что соответствует сроку 37-38 недель. О несостоятельном рубце - локальная боль в области нижнего сегмента, с-м «ниши», появление боли в области нижнего сегмента при перемене положения тела. По УЗИ –2 мм толщина нижнего сегмента. По данным влагалищного исследования описана «незрелая» шейка матки. акушерский анамнез отягощен кесаревым сечением при первой беременности.

3. В данной ситуации показано родоразрешение путем повторно кесарева сечения.

4. Размеры таза нормальные

5. Анамнез отягощен кесаревым сечением при первой беременности

6. При влагалищном исследовании описана «незрелая» шейка матки

7. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков несостоятельного рубца

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

• Техника ушивания матки и шовный материал

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

9. Показания к стерилизация при наличии рубца на матке:

• Классическое кесарево сечение

• Наличие двух детей, возраст старше 35 лет

• Согласие женщины

10. УЗИ-признаки несостоятельного рубца:

• Толщина нижнего сегмента меньше 4 мм

• Наличие ниш

• Наличие дефрмация в области рубца

З А Д А Ч А № 74

Поступил вызов в скорую помощь: беременная в сроке 37 недель жалуется на внезапную боль внизу живота, головокружение, слабость.

Анамнез: данная беременность вторая, первая закончилась операцией кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Данная беременность протекала с угрозой прерывания на сроке 16-18 недель и 24-25 недель, лечилась в стационаре. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа, слизистые бледной окраски. АД – 100/60 и 100/60 мм рт.ст., пульс 100 уларов в минуту. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Окружность живота – 90 см, высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 120 ударов в минуту. При пальпации в области нижнего сегмента – резкая болезненность, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Больная на носилках доставлена в роддом.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз и обосновать его

2. Оценить тяжесть данной патологии

3. Тактика врача скорой помощи

4. Тактика врача роддома

5. Объём операции

6. Профилактика разрыва матки по рубцу

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу

8. Оцените данные анамнеза

9. Ошибки, допущенные в женской консультации

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

Эталон ответа к задаче № 74

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Отягощенный акушерско-гинекологической анамнез рубец на матке). Начавшийся разрыв матки по рубцу.

Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота стояния дна матки 36 см, предполагаемый вес плода – 3060, что соответствует 37 нед. О начавшемся разрыве по рубцу свидетельствуют: внезапная боль в нижнем сегменте, в месте оперативного шва; кровянистые выделения из половых путей. Эти симптомы говорят о расползании стенки матки в области послеоперационного рубца после кесарева сечения.

2. Состояние расценивается как среднетяжелое.

3. Тактика врача: В данной ситуации женщине необходима оперативная помощь;

• Уложить на носилки, следить за параметрами гемодинамики

• Сообщить в акушерский стационар о доставке беременной

• Ввести спазмолитики, токолитики

• Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода

4. Срочная лапароскопия

5. Объем операции зависит от локализации разрыва

6. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков разрыва матки

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

• Истончение рубца по УЗИ (менее 2 мм)

• Боль в области рубца при перемене положения, при шевелении плода

• Локальная болезненность при пальпации, с-м «ниши»

• Солярный синдром

8. Анамнез отягощен операций кесарева сечения при первой беременности

9. Врач женской консультации не проконтролировал госпитализацию в роддом на сроке 36 недель.

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

З А Д А Ч А № 75

Родильница А., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение из дома с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния.

10 дней назад произошли первые роды, родилась девочка массой 3200,0. На 3 сутки после родов появились трещины сосков, которые лечили кварцеванием , бриллиантовой зелеьню. На 8 день после родов и заживления трещин женщина выписана домой.

Через сутки внезапно повысилась температура до 39⁰С, появилась боль в правой молочной железе. Лечилась самостоятельно – применяла полуспиртовый компресс. Однако состояние ухудшилось, появился озноб, усилилась боль в правой молочной железе, исчез сон, аппетит.

Объективно: температура при поступлении – 39,2⁰С, пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. В правой подмышечной области определяются увеличенные лимфатические узлы. Матка за лонным сочленением, не пальпируется, выделения скудные, светлые.

Молочные железы большие, соски чистые. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненная при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 6*8 см.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Классификация послеродового мастита.

4. Группы риска по развитию мастита.

5. Принципы лечения данного заболевания.

6. Подготовка молочных желез к родам.

7. Пути проникновения инфекции в молочную железу.

8. Где лечатся гнойные формы мастита?

9. Возбудители мастита.

10. Профилактика мастита.

Эталон ответа к задаче № 75

1. Диагноз: Послеродовый период 10 сутки. Инфильтрационный правосторонний мастит.

2. Диагноз установлен на основании внезапно начавшегося заболевания, сопровождающегося повышением температуры до 39⁰С, ознобом, усиливающейся болью в правой молочной железе, потерей сна и аппетита, увеличением лимфатических узлов в правой подмышечной области. Уточнен диагноз при осмотре и пальпации молочной железы, которая увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

3. Классификация послеродового мастита:

1. Серозный (начинающийся)

2. Инфильтративный

3. Гнойный

   • Инфильтративно-гнойный

   • Абсцедирующий

   • Флегмонозный

   • Гангренозный

4. Группы риска развития послеродового мастита:

• Мастит в анамнезе

• Гнойная инфекция различной локализации – ранее перенесенная или при данной беременности

• Мастопатия

• Аномалии развития молочных желез

• Анатомические особенности соска

• Осложнения беременности

• Экстрагенитальные заболевания

5. Принципы лечения:

• Покой

• Приподнятое положение желез

• Регулярное сцеживание

• Окситоцин 0,5 * 2 раза в/м за 20 минут до кормления

• Антибактериальная терапия с учетом бакпосева и индивидуальной чувствительности

• Ультразвук на молочную железу

• Дезинтоксикационная терапия

• Витамины

• Повышение защитных сил

6. Подготовка молочных желез к родам начинается при беременности в домашних условиях и условиях женской консультации:

• Воздушные ванны

• Растирание сосков жестким полотенцем

• Вытягивание сосков

7. Основные пути проникновения инфекции: лимфогенный, галактогенный, гематогенный.

8. Гнойные формы мастита лечатся в отделении гнойной хирургии.

9. Возбудители мастита – патогенный стафилококк.

10. Профилактика мастита:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена беременных

• Подготовка молочных желез

• Строгое соблюдение санэпидрежима в роддоме

• Раннее прикладывание к груди

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

З А Д А Ч А № 76

В отделение патологии беременных поступила первобеременная К., 26 лет, на сроке беременности 36 недель с жалобами на боли в поясничной области справа, частое мочеиспускание, повышение температуры до 38⁰С.

В анамнезе правосторонний пиелонефрит 2 года назад, лечилась в стационаре.

Объективно: общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые несколько бледноватые. Симптом Пастернацкого справа положительный. В анализе мочи – все поле зрение покрыто лейкоцитами. АД – 130/90 и 120/80 мм рт.ст. Пульс – 106 в минуту, ритмичный, температура – 38⁰С. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 92 см, высота стояния дна матки – 32 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сформирована, зев закрыт. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Какие осложнения при данной патологии бывают при беременности?

6. Какие осложнения при данной патологии бывают в родах?

7. Какое влияние данная патология оказывает на плод?

8. Частота данного осложнения при беременности?

9. Классификация данного осложнения.

10. Степени риска данного заболевания при беременности.

Эталон ответа к задаче № 76

1. Диагноз: Беременность 36 недель. Обострение хронического правостороннего пиелонефрита.

2. Срок беременности 36 недель поставлен на основании данных наружного акушерского исследования (высота дна матки 32 см, ОЖ – 92 см) и данных анамнеза. 2 года назад перенесла острый пиелонефрит. В настоящее время данные: температура 38⁰С, положительный симптом Пастернацкого, боли в правой поясничной области, дизурические явления, АД 130/90 мм рт.ст. говорит об активности хронического процесса.

3. План обследования:

   • Общий анализ крови

   • Общий анализ мочи

   • Бакпосев мочи

   • Анализ мочи на Нечипоренко

   • Анализ мочи на активные лейкоциты

   • Проба Зимницкого

   • Общий белок крови

   • УЗИ почек

4. План лечения:

• Антибактериальная терапия (ампициллин, эритромицин, аминогликозиды, сульфаниламиды) с учетом чувствительности

• Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, глюкоза)

• Десенсибилизирующая терапия

• Антианемическая

• Улучшение пассажа мочи (коленно-локтевое положение, спазмолитики)

• Растительные диуретики

• Санация первичных очагов инфекции

5. Осложнения при беременности:

• Присоединение ОПГ-гестоза в 23%

• Возникновение анемии у 20%

• Угроза прерывания беременности в 35%

• Преждевременные роды в 19%

6. Осложнения в родах:

• Кровотечение в Ш и раннем послеродовом периоде

• Рецидивы заболевания в послеродовом периоле

• Аномалии родовой деятельности в 16%

• ХФПН – в 21%

• СЗРП 3 ст. – 4%

• Кесарево сечение – 11,6%

7. Влияние на детей:

• Маловесные дети

• ХФПН – 79%

• Повышенная заболеваемость и перинатальная смертность

8. Частота пиелонефрита беременных – 6-10%

9. Классификация:

1. Острый пиелонефрит

2. Хронический

• Активная фаза

• Латентная фаза

• Фаза ремиссии

В зависимости от локализации:

• Односторонний

• Двухсторонний

По распространению инфекции:

• Восходящий, уриногенный

• Нисходящий - лимфо- гематогенный

10. Выделяется 3 степени риска:

1 – неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности

2 – хронический пиелонефрит, существующий до беременности

3 – пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки

При 3 степени риска беременность противопоказана.

З А Д А Ч А № 77

Роженица Х., 29 лет, доставлена в клинику 17.04. из родильного дома ЦРБ по поводу мажущих темных кровянистых выделений из половых путей и сильной постоянной боли в животе, появившихся через 6 часов от начала родовой деятельности.

Данные анамнеза: в детстве – простудные заболевания, в подростковом возрасте – НЦД по гипертоническому типу (последние 4 года лечится в терапевта по поводу ГБ П стадии, выявлен хронический пиелонефрит). Менструации с 13 лет, установились сразу по 3 дня через 30 дней, безболезненные, скудные, последняя менструация 5-8.08. Половая жизнь с 25 лет. Было 2 беременности: первая закончилась своевременными родами, вторая – медицинским абортом без осложнений.

Настоящая беременность третья. На 10-й, 20-й и 32-й неделе беременности госпитализировалась в областной роддом для профилактического лечения гипертонической болезни. Проводилось лечение обострения хронического пиелонефрита.

Объективно: При поступлении общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые розовые, отеков нет. АД 145/90 и 150/90, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 96 в минуту. Температура тела – 36,6⁰С. Со стороны сердца, легких и других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Живот овальной формы, болезнен при пальпации в области дна матки слева, где отмечается небольшое выпячивание. ОЖ – 102 см, ВДМ – 31 см. Положение плода продольное, предлежащая головка – большим сегментов во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, глухое, 170 ударов в минуту. Схватки 3-4 за 10 минут по 40-45 секунд, хорошей силы. Размеры таза 26-29-31-21 см.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Во влагалище темные мелкие свертки крови в небольшом количестве. Открытие маточного зева полное. Головка плода в узкой части полости малого таза, во время схватки головка совершает поступательные движения. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном.

Вопросы:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Перечислите причины кровотечения в I и П периодах родов.

3. Дополнительные инструментальные методы обследования, подтверждающие осложнение родов у роженицы.

4. Этиопатогенез данной патологии. Какие факторы развития осложнения родов у беременной Х.?

5. Какие виды кровотечения различают при данной патологии? Какая его разновидность имеет место у роженицы Х.?

6. Определите метод родоразрешения у роженицы Х.

7. Какие особенности ведения Ш периода родов?

8. Какие осложнения могут возникнуть в раннем послеродовом периоде?

9. Составьте план лечения родильницы в раннем послеродовом периоде.

Эталон ответа к задаче № 77

1. Беременность 39-40 недель. П период родов. ПОНРП. Острая плацентарная недостаточность, острая гипоксия плода. Гипертоническая болезнь П ст.

Срок родов по последней менструации 12.05.

П период – полное раскрытие шейки матки.

ПОНРП: постоянные боли в животе, наличие выпячивания в дне матки, и его локальная болезненность, темные кровянистые выделения из половых путей в виде организовавшихся мелких свертков.

Острая плацентарная недостаточность вследствие отслойки плаценты вызывает нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода (тахикардия, глухость сердечных тонов).

2. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, сосудов пуповины (при плевистом её прикреплении), разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

3. УЗИ, допплерометрия, КТГ.

4. ПОНРП – это результат васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров, нарушения микроциркуляции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Подобные изменения в организме наступают при длительном вялотекущем гестозе, тяжелых его формах, гипертонической болезни, заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях, при тромбоцитопении, аутоиммунных состояниях (волчаночный антикоагулянт), при чрезмерном употреблении алкоголя и наркотиков, курении, реже преждевременная отслойка возникает после быстрого изменения объёма матки вследствие многоводия, при гиперстимуляции матки, аортокавальной компрессии, травмах живота.

Вероятной причиной ПОНРП у пациентки Х. явилась экстрагенитальная патология – гипертоническая болезнь, пиелонефрит.

5. Различают:

   1. Отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

   2. Отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

   3. Отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение.

Вариант с).

6. При предлежащей части плода, находящейся в узкой части малого таза, показано наложение акушерских щипцов.

7. При родоразрешении через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под наркозом с целью исключить нарушение их целостности в месте отслойки.

8. Развитие гипотонического кровотечения, геморрагического шока, ДВСК-синдрома, метаболических и электролитных нарушений.

9. Внутривенная инфузия (стройно и капельно) сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) с целью профилактики или лечения гипотонического кровотечения. Инфузия СЗП (профилактика или лечение коагуляционных нарушений), крахмала, кристаллоидов. При продолжающемся гипотоническом кровотечении, геморрагическом шоке, ДВСК-синдроме своевременно решается вопрос о проведении лапаротомии и экстирпации матки.

З А Д А Ч А № 78

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу, взрослой – пиелонефрит. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая – медицинским абортом, пятая – самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. Первая половина беременности протекала без осложнений. Исходное АД 110/70, 110/70, вторая - с 28 недель сопровождалась отеками, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 159 см, масса тела – 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7⁰С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение – 160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Данные влагалищного исследования: во влагалище и на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, постоянно напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую её половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение.

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

10. Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с данной патологией?

Эталон ответа к задаче № 78

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом её прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз тяжелой степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), резистентностью к проводимой терапии.

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: длительно текущий гестоз тяжелой степени.

5. Анамнез при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП – наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание – кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП – имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти.

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка ¼ поверхности плаценты) – признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) – плод погибает.

У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. I период родов. Гестоз тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз тяжелой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

З А Д А Ч А № 79

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу, взрослой – пиелонефрит. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая – медицинским абортом, пятая – самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. Первая половина беременности протекала без осложнений. Исходное АД 110/70, 110/70, вторая - с 28 недель сопровождалась отеками, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 159 см, масса тела – 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7⁰С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение – 160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Данные влагалищного исследования: во влагалище и на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, постоянно напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую её половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение.

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

10. Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с данной патологией?

Эталон ответа к задаче № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом её прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз тяжелой степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), резистентностью к проводимой терапии.

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: длительно текущий гестоз тяжелой степени.

5. Анамнез при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП – наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание – кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП – имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти.

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка ¼ поверхности плаценты) – признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) – плод погибает.

У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. I период родов. Гестоз тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз тяжелой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

З А Д А Ч А № 80

Первородящая З., 31 год, поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, тонизирование матки.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: в детском возрасте корь, во взрослом – бронхит курильщика (стаж курения 15 лет, выкуривает до 10-15 сигарет в сутки). Менструации с 12 лет по 3 дня через 27 дней, выделения умеренные. Половая жизнь с 15 лет. В браке не состоит. Со слов, беременность желанная, пятая по счету. Первая была прервана по социальным показаниям в возрасте 15 лет на сроке 18 недель, две последующие закончились медицинскими абортами, четвертая самопроизвольным выкидышем на сроке 14 недель. Во время данной беременности на учета в женской консультации не состояла, со слов во время беременности ничем не болела.

Состояние удовлетворительное: Рост 160 см, масса тела 80 кг, размеры таза: 26-29-31-21 см, температура тела 36,7⁰С. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. Отеков нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации в состоянии повышенного тонуса. Дно матки на 3 см выше пупка. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки размягчена по периферии, отклонена к крестцу, укорочена до 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения – умеренные, мутные бели, без запаха.

По дате последней менструации и первого шевеления плода срок беременности 28 недель.

Вопросы:

1. Перечислите факторы риска преждевременных родов.

2. Какие факторы риска определены в беременной З.?

3. Клиническая картина угрожающих преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов.

5. Поставить диагноз и обосновать его.

6. Показания к консервативной тактике (пролонгирование беременности) при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Принципы консервативного лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

9. Какая тактика лечения избирается для беременной З.? Составить план её лечения.

10. Специальные методы исследования при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице.

Эталон ответа к задаче № 80

1. – низкий социально-экономический уровень жизни женщины

• возраст до 18 и старше 30 лет

• неблагоприятные условия труда

• интенсивное (более 10 сигарет в день) курение

• употребление наркотиков

• наличие в анамнезе преждевременных родов

Возраст, курение, беременность вне брака.

При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и в пояснице, ощущения давления, распирания в области влагалища, прямой кишки, возможно учащенное, болезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены. Шейка матки сформирована, длина её более 1,5-2 см. Наружный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). В ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

Беременность 28 недель.«Созревающая» шейка матки. Угрожающие преждевременные роды. Хронический бронхит курильщика. Кольпит. Первородящая в 31 год. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Консервативная тактика показана:

• В сроки беременности до 36 недель

• При целом плодном пузыре

• Открытии зева до 4 см

• Хорошем состоянии плода

• Отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии

• Отсутствии признаков инфекции