Гемостазиограмма

• Положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый и протаминсульфатный) более 8 часов.

• Рост уровней ПДФ, несмотря на проводимую антикоагуляционную терапию.

• Прогрессирующее истощение антитромбина-III, плазминогена.

• Спонтанная агрегация тромбоцитов.

• Высокая структурная коагуляция.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Единственный путь для снижения материнской смертности от ТЭЛА – профилактические мероприятия у женщин групп риска. Способы профилактики ТЭ следует выбирать с учетом степени риска. Профилактика должна быть комплексной и включать как фармакологические препараты, так и методы физической профилактики. Это снижает частоту флеботромбоза в 4 раза, а частоту фатальной тромбоэмболии в 88 раз.

Профилактику необходимо осуществлять следующими путями:

• выявление больных с высоким риском развития флеботромбоза;

• предупреждении развития флеботромбоза нижних конечностей, ранней его диагностике и своевременном лечении;

• предупреждение миграции тромба из нижних конечностей в легочной кровоток.

Меры профилактики флеботромбоза глубоких вен при наличии факторов риска могут быть разделены на 2 группы.

Немедикаментозне методы:

• ежедневный осмотр ног пациенток с определением симптомов Хоманса и Мозеса, при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен;

• раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде;

• для больных, находящихся на длительном постельном режиме, эффективны такие процедуры как массаж; гимнастика, поднимание и сгибание ног в течение 3-5 минут 4-6 раз в день, другие физические упражнения в доступной степени;

• бинтование голеней и бедер эластическими бинтами, ношение эластических чулок;

• перемежающаяся пневматическая компрессия манжетами, наложенными на голени.

медикаментозные методы

Применение антикоагулянтов

Наибольшей эффективностью в профилактике и лечении ТЭ обладают прямые антикоагулянты, производные гликозаминогликанов. Их можно разделить на 2 группы:

• гепарин нефракционированный (НФГ);

• фракционированные или низкомолекулярные производные гепарина (НМГ).

Нефракционированный гепарин

Используют минидозы гепарина – 5тыс. МЕ п/к за 2 часа до операции. В последующие 7-10 дней в той же дозе каждые 12 часов. Гепарин в комплексе с антитромбином-III ингибирует процесс свертывания крови на стадии образования фактора Ха. Возможна длительная непрерывная инфузия в/в 1 МЕ/кг/ч; п/к 3500 МЕ через 8 часов.

Противопоказания:

• геморрагический диатез,

• язва ЖКТ,

• высокая гипертензия,

• проведение эпидуральной анестезии.

Низкомолекулярные гепарины

Клексан (эноксапарин). При п/к введении быстро и полностью всасывается. Пик активности через 3-5 часов, эффект 24 часа. Метаболизируется в печени, выделяются с мочой. При почечной недостаточности выводится дольше. Обладает высокой активностью по отношению к тромбокиназе, и низкой в отношении тромбина. Не влияет на время кровотечения, время свертывания, АЧТВ, агрегацию тромбоцитов.

Дозы:

профилактика – п/к 20 мг х 1 раз в сутки – 7 дней;

за 2 часа до операции можно до 40 мг п/к;

после операции можно продолжать до месяца.

Противопоказания:

• язвенные поражения ЖКТ с риском кровотечения,

• спинальная анестезия,

• повышенная чувствительность к препарату.

Надропарин (фраксипарин) в комплексе с антитромбином-III ингибирует преимущественно Ха-фактор. Характеризуется выраженной антиагрегантной активностью, мало влияет на АЧТВ. Максимальная концентрация достигается через 3 часа после введения, проявляется в течение 18 часов.

Дозы:

За 2 часа до операции: вес < 50 кг – 0,2 мл; 51-70 кг – 0,3 мл; 71-95 кг – 0,4-0,6мл; в среднем 0,3 мл (7500 анти-ха ед/кг) в сутки.

После операции: соответственно – 0,3 мл; 0,4 мл; 0,6 мл.

Вводят 1 раз в день п/к. Продолжительность – 7-10 дней, можно до 21 дня при необходимости соблюдения постельного режима. Контролировать количество тромбоцитов.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к препарату;

• острые бактериальные эндокардиты;

• тромбоцитопения;

• склонность к кровотечениям (за исключением коагулопатии потребления);

• кровоизлияния в головной мозг;

• с сторожностью при острой почечной и острой печеночной недостаточности.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию или реологические свойства крови:

• кавинтон 20 мг в сутки в 500 мл физиологического раствора в/в капельно;

• трентал 100 мг в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы в/в капельно медленно, дозу можно увеличить до 300 мг;

• курантил 2 мл в 500 мл физиологического раствора в/в капельно.

Препараты, оказывающие влияние на функциональные свойства тромбоцитов:

• аспирин,

• тиклид,

• плавикс.

Ингибиторы тромбина (препараты, вмешивающиеся в процесс формирования фибрина, необратимо связываются непосредственно с тромбином): гирудин, получаемый из пиявок.

Хирургическая профилактика

Показания для хирургической профилактики ТЭЛА:

• эмбологенный флеботромбоз в илеокавальном сегменте;

• рецидивирующая ТЭЛА, в том числе с неустановленным источником эмболизации;

• наличие осложнений или противопоказаний к гепаринотерапии у больных с флеботромбозом или тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии;

• перед оперативным вмешательством у людей с высокой степенью риска.

Основными методами хирургической профилактики являются:

• тромбоэктомия;

• чрескожная имплантация кавафильтра;

• перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра);

• пликация нижней полой вены.