Диагностика острого выворота матки

• Анамнез и объективное обследование:

• астеническое телосложение;

• возраст;

• анатомический узкий таз;

• многоплодие;

• многоводие;

• крупный плод;

• отягощенный акушерский анамнез (аборты, воспалительные процессы гениталий, кровотечения при предыдущих родах, ручное отделение и выделение последа, обследование полости матки).

  • Течение и ведение данных родов:

    • аномалии родовой деятельности: слабость, дискоординация родовой деятельности, бурная родовая деятельность;

    • методы лечебного воздействия: ЭДА, окситоцин;

    • продолжительность I-II периода родов (быстрые, стремительные роды);

    • назначение в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия, седативных, гипотензивных препаратов, применяемых при лечении гестоза (сульфат магния, седуксен, пентамин), -адреномиметиков, используемых в терапии преждевременных родов.

      • Нарушение процессов прикрепления плаценты:

        • плотное прикрепление плаценты (частичное или полное);

        • приращение плаценты;

        • низкая плацентация.

          • Нарушени ведения III периода родов:

            • отказ от введения сокращающих средств сразу после рождения переднего плечика (или согласно рекомендациям отечественных авторов при прорезывании теменных бугров) с целью профилактики гипотонии матки и ее последствий (кровотечения);

            • «активное ведение» III периода родов, согласно рекомендации ВОЗ (2000 г.) без соблюдения методики;

            • необоснованное потягивание за пуповину при неотделившемся последе;

            • чрезмерное давление на дно матки при попытке выделить послед по Гентеру или Креде, не добившись сильного сокращения матки (рекомендованного по методике) или при сомнительных признаках отделения последа.

• Данные осмотра и влагалищного исследования:

  • при осмотре через переднюю брюшную стенку тело послеродовой матки не определяется. На месте дна матки определяется воронкообразное углубление;

  • вывернутая матка, расположенная во влагалище или за пределами introitus vaginum, представляет собой ярко-красное шарообразное «образование» (эндометрий). При тщательном осмотре «образования» можно увидеть отверстия маточных труб. Постановка диагноза облегчается, если к стенкам вывернутой матки прикреплена неотделившаяся плацента. Вывернутая во влагалище матка обнаруживается при осмотре с помощью зеркал.

Тактика при вывороте матки

1. Противошоковые мероприятия:

• ^{инфузионно-трансфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, гидроксилированные крахмалы,}

• ^{по показаниям – свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, препараты, тормозящие фибринолиз.}

  2. Анестезиологическое пособие: методом выбора для обеспечения вправления является общая анестезия – эндотрахеальный наркоз, который помимо быстрого обеспечения адекватного обезболивания позволяет добиться достаточного расслабления матки, необходимого для ее вправления.

  3. Вправление матки при остром вывороте (техника):

     • дезинфекция гениталий и рук хирурга;

     • опорожнение мочевого пузыря;

     • под эндотрахеальным наркозом следует отделить плаценту, если выворот произошел в последовом периоде.

Перед вправлением матки введение гинипрала по схеме «острого токолиза» – в/венно струйно в дозе 5-10 мкг (1,0-2,0 мл) в 10-20 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы в течение 5-10 минут. Учитывая, что вправление вывернутой матки проводится под эндотрахеальным наркозом, атропин можно не вводить (препарат входит в схему премедикации с целью уменьшения секреции слюнных, желудочных, бронхиальных желез).

Вправление матки можно произвести следующими способами:

• Смазать матку стерильным вазелиновым маслом и расположить пять сомкнутых пальцев правой руки в области дна, а левую руку расположить в нижней части живота, поддерживая края «воронки» выворота через брюшные покровы, продвигая правую руку через узкую часть «воронки» навстречу левой руки, применяя определенное усилие.

• Левую руку расположить в нижней части живота и через брюшные покровы поддерживать края «воронки» выворота, то есть участки, соответствующие краям шейки. Правую руку ввести во влагалище, затем сжать в кулак и расположить в одном из трубно-маточных углов (лучше той части матки, которая вывернулась последней или левого трубно-маточного угла, или в области дна матки) и начать медленное продвижение в направлении левой руки до полного вправления матки.

Под общем обезболивании и при использовании -миметиков (гинипрала) выворот удается вправить. После вправления необходимо назначить окситоцин в виде в/венной инфузии в течение 12 часов. Одновременно показано восполнения ОЦК до нормализации показателей жизненно важных функций, антибиотикотерапия.

В случае неуспеха показана лапаротомия и вправление матки на фоне адекватного восполнения кровопотери.

Противопоказания к вправлению матки:

• Продолжающееся массивное кровотечение.

• Геморрагический шок III степени тяжести.

• Эндометрит (клинико-лабораторные критерии).

При наличии противопоказаний к вправлению матки показана экстирпация матки с трубами абдоминальным или вагинальным доступом на фоне адекватного лечения геморрагического шока.

Вопросы для самоподготовки:

1. Современные взгляды на этиологию и патогенез послеродового выворота матки (ПВМ).

2. Клиника ПВМ.

3. Тактика врача акушера-гинеколога.

4. Показания и противопоказания к вправлению матки.

5. Значение и место хирургического лечения.

6. Обезболивание при вправлении ОПВ.

7. Частота развития геморрагического шока.

8. Лечение геморрагического шока.