1. Инфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка.

Инфузионная терапия при сепсисе способствует решению нескольких задач:

• восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии;

• повышению потребления кислорода тканями;

• коррекции гомеостатических расстройств;

• снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада.

Целью инфузионно-трансфузионной терапии при сепсисе с полиорганной недостаточностью и септическом шоке является наиболее быстрое достижение следующих параметров:

• сердечный индекс (СИ) более 4,5 л/мин/м²;

• САД более 65 мм. рт. ст.;

• транспорт кислорода (DO₂) более 600 мл/мин/м²;

• потребление кислорода (VO₂) более 170-180 мл/мин/м²;

• SvO₂ не менее 70 %;

• гематокрит более 30 %;

• ЦВД 8-12 см вод. ст.;

• ДЗКЛА 12-15мм рт. ст.;

• диурез 10-З0 мл/час (0,5 мл/кг/час).

Выживаемость при сепсисе коррелирует с достаточной величиной общего потребления кислорода, что предупреждает развитие или способствует регрессу синдрома ПОН. Одной из ведущих причин низкого PO₂ при сепсисе является снижение периферической экстракции кислорода, обусловленное повреждением эндотелия, интерстициальным отеком, формированием микротромбов в капиллярном русле. В этой связи повышение сердечного выброса без увеличения числа функционирующих капилляров не может обеспечить подъема РО₂. Восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии может способствовать инфузионно-трансфузионная терапия в режиме гемодилюции.

В целом, конкретное содержание протокола определяется гемодинамическим статусом больного и характером гомеостатических расстройств.

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке

1. Первый этап

Компенсация острой гиповолемии (в том числе во время предоперационной подготовки), сопровождающейся снижением системного артериального давления или развитием шока. На этом этапе, при проведении инфузионной терапии достаточно доведение преднагрузки до нижней границы нормальных значений (ЦВД – 6 см вод. ст.).

• Гидроксиэтилкрахмал 6 или 10% – 0,5-1 литр (стабизол, рефортан).

• Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический р-р) – 1-3 л.

Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:1; 1:2.

• Необходимость в переливании крови и ее компонентов, как правило, отсутствует. Ориентация на величину PO₂ и ее динамику позволяет определить эффективность и целесообразность переливания эритроцитарной массы толь при наличии показаний.

2. Второй этап

Плановая инфузионно-трансфузионная терапия с целью восполнения физиологических потребностей, компенсации потерь жидкости, коррекции дефицита форменных элементов, компонентов свертывающей и антисвертывающей систем, поддержания онкотического давления и эффективного кровообращения. Качественный состав инфузионной программы зависит от степени гиповолемии, фазы синдрома ДВС, уровня альбумина крови, тяжести респираторного дистресс-синдрома. Все инфузионные среды имеют как свои достоинства, так и недостатки.

• Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический р-р, хлорид калия) 30-50 мл/кг/сут.

• Коллоиды (гелофузин или гидроксиэтилкрахмал 6-10 %) 5-7 мл/кг/сут.

• Применение 2-3 и более доз свежезамороженной плазмы показано при развитии синдрома коагулопатии потребления, дефиците антитромбина-III (АТ-III) или плазменных факторов коагуляции менее 50% с развитием кровотечения.

• Эритроцитарная масса 1-2 пакета при гемоглобине менее 90 г/л и индексе тканевой экстракции кислорода более 24 %.

• Тромбоцитарная масса при коагулопатии потребления со снижением числа тромбоцитов менее 50·10⁹/л.

• Альбумин 5-10 % – 100-500 мл/сут. Установлено, что при септическом шоке транскапиллярные потери альбумина могут возрастать более чем в 4 раза. Переливание альбумина имеет преимущества перед искусственными плазмозаменителями только при снижении концентрации альбумина крови менее 20-25г/л.