Патогенез анафилактического шока

Патогенез анафилаксии разнороден. Все реакции принято делить на анафилактические (иммунные, или истинная анафилаксия) и анафилактоидные (неиммунная, или ложная анафилаксия).

Иммунная анафилаксия – возникает под воздействием инородного вещества, являющегося антигеном. После воздействия антигена в организме начинается синтез антител – иммуноглобулинов плазмоспецифических для данного антигена. Синтезированные антитела поступают в кровь, слюну и другие секреторные системы. Часть антител – антитела типа иммуноглобулина Е фиксируются на поверхности тучных клеток и базофильных лейкоцитов.

Как только антиген вновь появляется в организме, начинается мгновенная и бурная реакция взаимодействия антигена с антителами с образованием иммунного комплекса. Связывание антигена с антителом приводит к структурным изменениям клеточной мембраны и выделению кальция. В процессе образования иммунного комплекса происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов. Кальций также способствует дегрануляции клеток.

Из разрушающихся тучных клеток и базофилов высвобождаются биологически активные вещества, называемые медиаторами.

Иммунологические реакции имеют основную черту – их можно повторно воспроизвести специфическими антителами (амнестический ответ). На этом основаны пробы, проводимые аллергологами.

Неиммунная анафилаксия возникает при воздействии различных химических соединений. При их попадании в организм не происходит синтез антител, не образуются иммунные комплексы. Но сами по себе они являются столь агрессивными, что приводят к дегрануляции тучных клеток и базофилов и вызывают освобождение медиаторов.

Для анафилактоидных реакций характерны следующие признаки: реакция возникает непосредственно после первого контакта с препаратом; отсутствие специфических к препарату иммуноглобулинов Е.

Дифференцировать истинную и ложную анафилаксию затруднительно из-за сложности и мало изученности механизма их возникновения и идентичности клинических проявлений. Считается, что без специального лабораторного обследования больных нельзя определить является ли реакция анафилактической с вовлечением иммунного комплекса антиген – антитело или анафилактоидной, при которой отсутствуют сложные иммунные механизмы. Различия между анафилактическими и анафилактоидными реакциями касаются лишь начального звена механизма. В конечном итоге клинические проявления обуславливаются в обоих случаях высвобождением из компетентных клеток гистамина и других эндотоксинов.

Выделяющиеся в процессе анафилаксии биологически активные вещества или медиаторы вызывают активацию систем воспаления и оказывают многообразные повреждающие воздействия на многие органы. Их около 25.

Основные медиаторы.

ГИСТАМИН. Наиболее важный и мощный из медиаторов, организм человека чрезвычайно чувствителен к нему. Вызывает стимуляцию Н₁- и Н₂- гистоминовых рецепторов. Под действием гистамина происходит сокращение гладкой мускулатуры бронхов и, как следствие этого, развивается интенсивный бронхоспазм, нарушение газообмена и гипоксия. Он увеличивает частоту сердечных сокращений. Гистамин вызывает мощную вазодилятацию, что приводит к увеличению сосудистой емкости и возникновению относительной гиповолемии. Это снижает возврат к сердцу и, как следствие, сердечный выброс. Воздействие гистамина приводит к частичному разобщению межклеточных связей в эндотелии вену. Образование межклеточных щелей является причиной повышения проницаемости капилляров. Это приводит к потере внутрисосудистой жидкости и уже к абсолютной гиповолемии, что еще больше нарушает гемодинамику. При этом в течение 3-5 минут объем циркулирующей крови может уменьшиться на 20-40 %. Кроме того, гистамин вызывает отеки, крапивницу, кожную эритему, зуд.

СЕРОТОНИН вызывает расширение кровеносных сосудов и депонирование крови. Выделяется из тромбоцитов. Повышает проницаемость капилляров с потерей жидкой части крови и сгущением ее. Вызывает спазм гладкой мускулатуры, главным образом бронхов, пилоруса и тонкого кишечника. Это приводит к бронхоспазму и гастроинтестинальным расстройствам. Вызывает тромбоцитарные реакции.

БРАДИКИНИН увеличивает капиллярную проницаемость, способствует потере плазмы и гиповолемии. Сосудистая проницаемость сопровождается развитием отеков, особенно в сосудистых зонах (ангиоотеки). Также вызывает бронхоспазм, суживает мелкокалиберные воздухоносные пути. Он непосредственно повреждает миокард, нарушая его сократительную способность.

МЕДЛЕННО РЕАГИРУЮЩАЯ СУБСТАНЦИЯ. Особенностью этого медиатора является то, что его действие проявляется медленно – только спустя 10 мин., достигает максимума к 15-ой минуте и угасает через 30 мин. Препараты, блокирующиеся действия других медиаторов, на МРС не действует. Бывает длительный бронхоспазм вследствие развития там отека и увеличения секреции слизи. Снижает динамическую растяжимость легких. Вызывает сильное сокращение гладких мышц бронхов, особенно мелких, во много раз сильнее гистамина. Вызывает сужение коронарных сосудов. Наблюдается отрицательный инотропный эффект. Под действием МРС возникает преходящая легочная и системная гипертензия с последующим длительным периодом гипотензии, сопровождаемой снижением сердечного выброса, гемоконцентрацией и лейкопенией.

Кроме биологически активных медиаторов происходит выброс простагландинов, тромбоксана, гепарина. Проявляется это многочисленными кровоизлияниями, иногда выраженным геморрагическим диатезом.

Выделяющиеся медиаторы взаимно усиливают действие друг друга и могут вызвать тяжелейшие расстройства жизненно важных функций.