Хирургическое лечение

Задача хирургических вмешательств при ТЭЛА – удаление тромбоэмболов для восстановления кровотока по легочным артериям.

При эмболии ствола и главных его ветвей, протекающей с выраженными расстройствами гемодинамики, применяется экстренная эмболэктомия из легочной артерии (операция Фоссщульте или эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения).

Используется также непрямая трансвенозная эмболэктомия – аспирация тромбоэмболов по катетеру, введенному в легочную артерию.

Летальность после оперативного лечения составляет 5-10 %.

Показания:

• перфузионный дефицит более 60 %;

• ангиографический индекс свыше 27 баллов по Миллеру;

• систолическое и конечное диастолическое давление в правом желудочке выше соответственно 60 и 15 мм рт. ст.;

• среднее давление в легочном стволе, превышающее 35 мм рт. ст.

Вопросы для самоподготовки:

1. Современные взгляды на этиологию и патоенез ТЭЛА.

2. Определение группы риска по ТЭЛА, УЗИ, дуплексное допплеровское сканирование.

3. Клиника ТЭЛА.

4. Диагностика, дополнительные методы, подтверждающие диагноз.

5. Медикаментозное лечение.

6. Антикоагулянты, тромболитики.

7. Специфическое лечение.

8. Хирургическое лечение, показания.

9. Медикаментозная профилактика ТЭЛА.

10. Хирургическая профилактика ТЭЛА.

11. Значение кавафильтра.

Эмболия амниотической жидкостью

Эмболия амниотической жидкостью (эмболия околоплодными водами) – опасное осложнение родов и кесарева сечения, характеризующееся развитием шока и синдрома ДВС. Относится к жизнеугрожающим осложнениям как нормальных, так и патологических родов или во время медицинского аборта. Она описывается как «одно из наиболее катастрофических событий, возможных у беременной».

Частоту этого заболевания посчитать очень сложно. Окончательный диагноз обычно ставится на аутопсии. Летальность при этом осложнении очень высока – до 86 % и по последним исследованиям занимает второе место у рожениц после тромбоэмболии.

К концу беременности объем околоплодных вод составляет около 1 литра. Они содержат активный тромбопластин, гистамин, серотонин, простагландин Е₁, Е₂, гиалуронидазу. Кроме того, воды содержат продукты белкового и жирового метаболизма и механические примеси: чешуйки эпидермиса, сыровидную смазку, лануго (пушок новорожденного), децидуальные клетки, иногда меконий.

Факторы риска

Предрасположенность к этому заболеванию связана со следующими обстоятельствами:

• Возраст больных. Более 60 % женщин были в возрасте старше 30 лет. Средний возраст – 32 года.

• Число родов – неизменно многорожавшие женщины. Более 30 % имели 4 и более доношенных беременностей. Только 11 % женщин были первородящими.

• Доношенная или переношенная беременность в 88 % случаев. Описана длительность беременности до 11 месяцев.

• Крупный плод от 3,5 до 5,5 кг.

• Внутриутробная смерть плода более чем в 60 % случаев. В большинстве случаев признаки гибели плода обнаруживались до амниотической эмболии (АЭ). 25 % детей были жизнеспособными, но с тяжелыми нарушениями при рождении. В 35 % случаях жидкость содержала меконий.

• Тип родов и тонус матки имеют очень важное значение. В 44 % случаев роды описываются, как необычные, тяжелые, стремительные. Родовая деятельность бурная. Сокращения матки очень сильные («тетанические»), длительный гипертонус матки на фоне стимуляции родовой деятельности, в 16 % использовался окситоцин. Изгнание плода внезапное.

• Иногда разрыв матки. Значительные разрывы шейки матки – в 54-60 % случаев.

• Клинические признаки преждевременной отслойки плаценты отмечались в 45 %. Во всех этих случаях отслойка плаценты непосредственно предшествовала или совпадала с АЭ.

• Зияние сосудов матки во время кесарева сечения, ручного отделения последа, послеродовой атонии матки.

• Гиповолемия, сопровождаемая значительным снижением венозного давления.

• Многоплодная беременность.

• Острое многоводие.

• Изредка – плановый аборт.

В основе развития АЭ лежат два фактора:

1. Снижение градиента между величиной венозного и внутриматочногодавления. При отсутствии родовой деятельности амниотическое давление составляет около 8 мм вод. ст., а венозное – около 10 мм вод. ст. На высоте схваток оно составляет соответственно 20 и 40 мм вод. ст. Т.е. при нормальных родах не возникает условий для АЭ. При указанной выше патологии амниотическое давление может стать выше венозного.

2. Зияние венозных сосудов матки. При этом возникает возможность проникновения околоплодных вод в венозный кровоток матки даже без значительного повышения давления в амниотической полости.