2. Низкомолекулярные гепарины

Современный опыт свидетельствует о преимуществах применения препаратов фракционированного низкомолекулярного гепарина (НМГ). Основное их свойство заключается в выраженном влиянии на Ха фактор (антитромботический эффект) и слабом влиянии на тромбин (антикоагуляционный эффект). Чем ниже молекулярная масса препарата, тем более выражено это соотношение.

Преимущества НМГ перед обычным нефракционированным гепарином заключаются в следующем:

• биодоступность в 3 раза выше, более устойчивы к внешним факторам;

• период полувыведения в 2-4 раза длиннее, соответственно кратность введения 1-2 раза в сутки;

• фиксированная доза;

• не требуют мониторинга АЧТВ;

• предсказуемый эффект, меньшая вероятность развития тромбоцитопении и геморрагических осложнений;

• отсутствует синдром отмены (ребаунд-эффект).

Надропарин (фраксипарин) – его антитромботическая активность выше, чем у гепарина, а антикоагулирующее действие ниже. Эффективен не только для лечения ТЭ, но и для лечения тромбоза глубоких вен.

Доза обычно рассчитывается в зависимости от веса пациента:

вес менее 56 кг – 0,5 мл; 56-70 кг – 0,6 мл; 71-80 кг – 0,7 мл; 81-90 кг – 0,8 мл; более 90 кг – 1,0 мл; средняя доза – 100ме/кг 2 раза в день.

Вводится п/к в переднюю брюшную стенку. Продолжительность терапии – 10 дней.

Эноксапарин (клексан) – по 1 мг/кг (100 ме/кг) каждые 12 час в течение 10 дней.

Дальтепарин (фрагмин) – 120 МЕ/кг 2 раза в день.

В первые 24-48 часов препараты вводятся внутривенно капельно, затем подкожно. Внутримышечное введение запрещено.

В случае передозировки – нейтрализация протамин-сульфатом.

Для исключения тромбоцитопении определяется количество тромбоцитов до начала лечения, а затем каждые 2-3 дня.

3. Оральные (непрямые) антикоагулянты

Это производные кумарина или фенилиндандиона – протромбинпенические препараты (антагонисты витамина К). механизм действия – препараты ингибируют протекающую в печени последнюю, витамин-К- зависимую стадию синтеза II, VII, IX и X факторов свертывания, а также протеинов С и S. Начало действия антагонистов витамина К (АВК) отсроченное, эффект проявляется через 3-6 дней, поэтому не могут быть использованы в неотложной терапии тромбоэмболии и флеботромбоза. Они назначаются на этапах отмены ингибиторов тромбина. Используются для защиты больного от рецидива.

Эффект длительный, часто кумулятивный. На эффективность препаратов влияют многочисленные факторы: диета (содержание витамина К, жирная пища), дисбактериоз, гиперметаболические состояния (нарушение функции печени, застойная сердечная недостаточность, гипертиреоидизм), медикаментозные средства, пол, возраст и даже время года. Поэтому терапия АВК требует контроля и коррекции дозы ежедневно в начале лечения, затем – еженедельно.

Показания:

• больные с венозными тромбами и ТЭЛА после применения гепарина;

• протезы клапанов сердца;

• больные с тромбоэмболами из полостей сердца, с увеличенным левым предсердием, с дилятационной кардиомиопатией;

• хроническая фибрилляция предсердий;

• венозная язва;

• наследственная тромбофилия;

• наличие факторов риска, предрасполагающих к рецидиву флеботромбоза:

• застойная сердечная недостаточность,

• хроническая венозная недостаточность нижних конечностей,

• необходимость в длительном постельном режиме,

• злокачественные новообразования.

Противопоказания:

• беременность является противопоказанием для приема АВК. Последствиями употребления препаратов этого ряда в I триместре могут стать кальцифицирующая хондродистрофия, карликовость, дисплазия хрящей носа; во II и III триместрах – аномалии ЦНС, внутриутробные кровоизлияния и гибель плода;

• после операций и родов;

• кровотечения;

• повышенная тенденция к геморрагиям;

• открытые раны;

• геморрагические диатезы;

• язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта в стадии обострения;

• АД систолическое > 200, диастолическое 110 > мм рт.ст.;

• кавернозный туберкулез;

• острая лучевая болезнь.

Осложнения

При лечении АВК наиболее часто встречаются геморрагические осложнения. Они проявляются со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистой носа.

Лечение геморрагических осложнений зависит от их выраженности. При гипокоагуляции, зафиксированной только лабораторно, необходимо прекратить лечение на несколько дней (с учетом типа антикоагулянта и длительности периода полувыведения). Затем продолжить лечение, уменьшив дозу. Резкое прерывание терапии АВК, по данным многочисленных клинических исследований, не приводит к развитию "рикошетных" тромботических осложнений.

Наиболее часто используемые препараты и их дозировки приведены в табл.8.

Таблица 8

Дозы и период полувыведения оральных антикоагулянтов

Препарат	Период полувыведения, час	Поддерживающая доза, мг/сут
		Средняя	Амплитуда
Варфарин	42	6	1-20
Фенпрокумон	160	3	0,75 - 6
Дикумарол	24-100	75	25-150
Этилбискумацетат	2,5	450	150 - 900
Фениндион	5	100	25 - 200
Фенилин	5	75	50 -150

АВК назначают в дозе, чуть выше средней суточной. Если у больного со стабилизированным уровнем гипокоагуляции результаты ПВ несколько отличаются от оптимального уровня, не следует торопиться изменять дозу препарата. Только при повторных отклонениях от желаемого уровня доза изменяется. Если контрольные показатели у больного нестабильны, нужно постараться обнаружить причины этого (изменение диеты, прием новых или отмена ранее принимаемых препаратов, обострение основного заболевания и др.).

Длительность терапии 3-6 месяцев.

Резистентность к АВК встречается крайне редко, и в большинстве случаев бывает ложной, обусловленной неправильным приемом препаратов, взаимодействием орального антикоагулянта с другими лекарствами, например, с барбитуратами. Иногда этому способствует употребление богатой витамином К пищи: зеленолиственных овощей, особенно корнеплодов и цветной капусты.