32. Пароксизмальная тахикардия. Определение. Неотложная помощь

Пароксизмальная тахикардия - приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма. В детском возрасте большинство пароксизмальных тахикардий обусловлены аномальным возбуждением миокарда с локализацией источника ритма выше бифуркации пучка Гиса (суправентрикулярные тахикардии).

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия протекает с выраженной клинической симптоматикой, характеризуется внезапно возникающим и прекращающимся приступом сердцебиений, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов (реже - суток); у детей раннего возраста и при сопутствующей органической патологии миокарда возможно развитие острой недостаточности кровообращения.

Клиническая картина и ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии

• Внезапное начало и окончание приступа.

• Ригидный ритм с небольшими колебаниями частоты.

• Частота сокращений сердца от 150 до 300 уд/мин (зависит от возраста).

• Частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий.

• Комплексы QRS, как правило, узкие.

Неотложная помощь при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии направлена на прерывание пароксизма тахикардии и нормализацию гемодинамики. При выявлении пароксизма тахикардии у ребенка неотложную терапию начинают с вагусных проб, которые проводятся последовательно в следующем порядке: переворот вниз головой (у детей раннего возраста), стойка на руках; проба Вальсальвы (натуживание, напряжение мышц брюшного пресса); нажатие на корень языка; погружение лица в холодную воду (рефлекс погружения). Вагусные пробы наиболее эффективны в первые 20-25 минут приступа.

Неотложная терапия пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии при стабильном состоянии с узким комплексом QRS:

• В/в введение аденозина (АТФ) дозе 50 мкг/кг (быстро болюсно), каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.

• При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике: раствор амиодарона 5% капельно (в течение 30—60 мин) на растворе глюкозы 5% в дозе 5 мг/кг.

• У детей с гемодинамически нестабильной пароксизмальной тахикардией методом выбора является синхронизированная кардиоверсия с начальной энергией 0,5 Дж/кг и последующим повышением при необходимости до 1 Дж/кг.

• Госпитализация в отделение кариологии или кардиореанимации (после ЭИТ) при постоянном мониторинге витальных функций.

33. Желудочковые тахикардии. Определение. Неотложная помощь

Желудочковая тахикардия (ЖТ) – это эктопический ускоренный ритм, возникающий внутри желудочков дистальнее бифуркации пучка Гиса. Как правило, у детей число сердечных сокращений при ЖТ составляет от 120 до 250 уд/мин.

Общие ЭКГ признаки желудочковой тахикардии:

• широкие деформированные комплексы QRS;

• АВ - диссоциация (предсердный и желудочковый ритм не зависим друг от друга);

• отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.

ЖТ могут развиваться при воспалительных заболеваниях миокарда (миокардит), при ВПС (в том числе и после коррекции порока), при кардиомиопатиях, травмах сердца, каналопатиях. Экстракардиальные причины: гипо- и гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия.

Клинические проявления ЖТ разнообразны и варьируют от асимптомного течения, являясь случайной находкой во время проведения ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, до наличия частых гемодинамически значимых приступов, сопровождающихся общей слабостью, головокружением, одышкой, потерей сознания.

Неотложная медицинская помощь при ЖТ со стабильной гемодинамикой:

• Лидокаин 2%, 10% раствор (1 ампула – 2 мл (40 мг) и 1 мл (20 мг). Стартовая доза 1 мг/кг - вводится внутривенно, медленно (в течение 1-2 минут) в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствор NaCl.

У пациентов с рефрактерной ЖТ, у детей с органическими поражениями миокарда и в случаях, если в момент приступа ЖТ наблюдается нарушение сознания, связанное с развитием сердечной недостаточности и низким сердечным выбросом, первым этапом купирования должна стать электрическая кардиоверсия 1-2-4 Дж/кг.

• Медикаментозная кардиоверсия: амиодарон (кордарон) (1 ампула 5% раствор - 3 мл (150 мг) - 5-10 мг/кг в течение 60 минут - вводится внутривенно, медленно (разведение только на 5% растворе глюкозы).

• Госпитализация в кардиологическое отделение или кардиореанимацию (после ЭИТ), при постоянном мониторировании витальных функций.