34. Брадиаритмия. Определение. Неотложная помощь.

Брадиаритмии - это самые частые, предшествующие остановке сердца нарушения ритма у детей. Они сопутствуют таким состояниям как гипоксемия, гипотензия и ацидоз.

Причины брадиаритмий у детей

• Нейрогенная этиология (вагусные влияния, лабиринтит, отёк мозга).

• Токсическая этиология (отравления ФОС, b-­адреноблокаторами, блокаторами Са-­каналов, антиаритмическими препаратами I класса, сердечными гликозидами).

• Органическая этиология (гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия, синдром слабости синусового узла, полная АВ-блокада).

• Эндокринная этиология (гипотиреоз, гипопитуитаризм).

• Брадиаритмия может сопутствовать терминальным состояниям любой этиологии. 

Для брадиаритмий не существует внешних специфических симптомов. При резком замедлении сердечных сокращений у детей возникает выраженная слабость, головокружение, затруднение дыхания, кратковременные обморочные состояния. Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия вызывает синдром Mорганьи –Aдамса–Cтокса (МАС), шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

Неотложная медицинская помощь при брадиаритмии:

• Купирование причины брадиаритмии.

• Введение 0,1% раствора атропина сульфата (0,02 мг/кг в/в), если эффект от введения атропина отсутствует, то введения больше не повторять.

• Обеспечение надёжного сосудистого доступа.

• Инфузия кристаллоидов 4мл/кг/час.

• Госпитализация в зависимости от причины брадиаритмии (токсикология, кардиология, отделение нейрохирургии, нейроинфекций, эндокринология).

Неотложные мероприятия при МАС (потеря сознания, клонико-тонические судороги, пульс не определяется)

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.

• Мониторинг электрической активности сердца.

• Базовая / расширенная СЛР (см. параграфы №19, 35).

• Обеспечение надёжного сосудистого доступа.

• Введение раствора адреналина гидрохлорида 0,1% (0,01 мг/кг в/в) каждые 3-5 мин.

• Инфузия инотропных и вазопрессорных препаратов.

• Госпитализация в ближайшую педиатрическую реанимацию, не прекращая СЛР, инфузию вазоативных препаратов, при постоянном мониторинге витальных функций.

35. Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок). Неотложная помощь.

Причины острой сердечной недостаточности (ОСН) у детей отличаются от таковых у взрослых. Этиологические факторы ОСН зависят от возраста. У новорожденных и детей раннего возраста основными причинами ОСН являются врождённые пороки сердца. В дошкольном и школьном возрасте причинами ОСН являются идиопатические и воспалительные заболевания сердца: инфекционные миокардиты, эндокардиты, первичная лёгочная гипертензия; системные поражения соединительной ткани (болезнь Кавасаки), митохондриальная патология.

Синдром малого сердечного выброса (кардиогенный шок) развивается вследствие:

• несостоятельности насосной функции сердца (острая ишемия миокарда, инфекционные и токсические кардиты, кардиомиопатии);

• обструкции венозного притока крови к сердцу (обструктивный шок) за счёт заболеваний перикарда (тампонады перикарда), напряженного пневмоторакса, разрыва хорд, клапанов сердца, при массивной тромбоэмболии легочной артерии;

• особым клиническим вариантом кардиогенного шока является аритмический шок, который развивается как результат падения минутного объема кровообращения вследствие тахиаритмии или брадиаритмии.

Клиническая картина при синдроме малого сердечного выброса:

• болевой синдром, проявляющийся выраженным беспокойством ребенка, сменяющимся заторможенностью;

• падение артериального давления, нитевидный пульс;

• тахикардия;

• «мраморная» окраска кожных покровов, акроцианоз;

• спавшиеся периферические вены;

• липкий холодный пот;

• олигоанурия.

При кардиогенном шоке прогрессирует:

• снижение систолического артериального давления;

• уменьшения пульсового давления до менее 20 мм рт.ст.;

• ЭКГ признаки (элевация или депрессия ST-T, альтернация зубца Т).

Неотложная медицинская помощи при истинном кардиогенном шоке

• Базовая / расширенная СЛР (см. параграф №19).

• Обеспечение надёжного сосудистого доступа.

• Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме - фентанил в дозе 10-15 мкг/кг внутривенно струйно.

• При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности терапию следует начинать с внутривенного введения жидкости (инфузионная терапия для увеличения преднагрузки) под контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыхания и аускультативной картины легких.

• Увеличение сердечного выброса достигается назначением допамина (5–10 мкг/кг/мин), обладающего положительным инотропным действием (в 1мл 0,5% дофамина содержится 5000 мкг).

• При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае применения инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров — нитратов (нитроглицерина).

• Ингаляция кислорода при необходимости – седация, интубация, ИВЛ.

• Госпитализация в отделение кардиореанимации, при постоянном мониторинге витальных функций, при продолжающейся терапии.

Оказание неотложной медицинской помощи при аритмическом кардиогенном шоке:

При брадиаритмическом шоке:

• введение атропина сульфата 0,1% 0,02 мг/кг, при необходимости – повторить.

• экстренная госпитализация при продолжающейся терапии, постоянном мониторинге

При наджелудочковой тахиаритмии:

• введение АТФ в дозе 50 мкг/кг (болюсно), каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.

• экстренная госпитализация при продолжающейся терапии, постоянном мониторинге.

При желудочковой аритмии:

• введение р-ра амиодарона 5% очень медленно (в течение 5—10 мин) на 10—20 мл, р-ра глюкозы 5% в дозе 5 мг/кг. Альтернативный препарат — лидокаин в дозе 1 мг/кг в течение 10 мин.

• при отсутствии эффекта проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию или электроимпульсную терапию.

• экстренная госпитализация при продолжающейся терапии, постоянном мониторинге в отделение кардиореанимации.