6. Геморрагический шок (гиповолемический шок). Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь, принципы сердечно-лёгочной реанимации

Шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность, проявляющаяся гипоперфузией тканей и обусловленная абсолютным или относительным дефицитом ОЦК. Геморрагический (гиповолемический) шок связан с абсолютным дефицитом ОЦК и проявляется гипоперфузией тканей.

Гиповолемический шок может быть вызван:

• кровопотерей при травме;

• гиповолемией из-за потери жидкой фракции крови при эксикозе, за счёт обильных рвот, жидкого стула и пр. (ангидремический шок);

• гиповолемией, вызванной потерей жидкой фракции крови при ожогах (ожоговый шок).

Клиническая картина:

• бледность кожных покровов;

• периферический или разлитой цианоз;

• артериальная гипотония, тахикардия;

• снижение температуры кожных покровов в дистальных отделах конечностей;

• олигоанурия;

• изменение основных показателей гемодинамики;

• нарастающая церебральная недостаточность.

Шок, как типичная неспецифическая реакция организма на гиповолемию, имеет определённую стадийность:

1 стадия – централизация кровообращения, которая способствует относительной компенсации гемодинамических нарушений, а именно:

• бледность кожных покровов, акроцианоз;

• тахикардия, артериальная гипертензия;

• увеличение индекса Альговера, время наполняемости капилляров («симптом белого пятна») более 2-х секунд;

• выражено тахипноэ;

• снижение диуреза;

• периферический цианоз;

• сознание ясное, или незначительно угнетено.

Шоковый индекс Альговера – отношение ЧСС к величине систолического давления в норме 0,5 (60/120)

2 стадия - шок в стадии децентрализации:

• угнетение сознания (сопор/кома I);

• нарастание тахикардии, артериальная гипотензия;

• время наполняемости капилляров («симптом белого пятна») 3-4 сек, выраженный цианоз, серый колорит кожи, мраморность, профузный пот;

• шоковый индекс Альговера более 1,0;

• олигоанурия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз, лактат-ацидоз.

3 стадия (терминальная):

• сознание угнетено до уровня глубокой комы;

• выраженные изменения гемодинамики (брадикардия, артериальная гипотензия);

• патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля), апноэ;

• анурия;

• декомпенсированный смешанный ацидоз;

• рефрактерность к проводимой терапии.

Шоковый индекс (ШИ) Альговера может помочь в диагностике тяжести шока у старших детей и у взрослых:

• 1 степень – кровопотеря 15-20% -ШИ=0,8-0,9

• 2 степень – кровопотеря 20-40% - ШИ=0,9-1,2

• 3 степень – кровопотеря более 40% - ШИ=1,3

• 4 степень – терминальная стадия шока ШИ≥1,5.

(у детей младшего возраста использование индекса Альговера неприемлемо, так в возрасте пяти лет нормальное систолическое давление может составлять 100 мм.рт.ст, а частота сердечных сокращений – 100 в 1мин, соответственно у здорового ребёнка пяти лет индекс Альговера соответствует «1», у здорового ребёнка первого месяца жизни частота сердечных сокращений – 130 в 1мин, а артериальное давление – 85 мм.рт.ст., соответственно индекс Альговера 1,5, что соответствовало бы терминальной стадии шока.)

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке:

• Прекратить потерю жидкой фракции крови (кровоостанавливающий жгут, тампонада) (см. параграф №28);

• Согревание пациента. Положение на спине, возможна элевация ног на 30º, как простейший метод увеличения ОЦК на догоспитальном этапе;

• Дыхательная поддержка (кислород);

• Внутривенное введение кристаллоидных растворов в дозе не менее 20мл/кг за 15-20 минут;

• При отсутствии эффекта через 15-20 минут – повторное введение кристаллоидных или коллоидных растворов в том же объёме с той же скоростью;

• При наличии данных, говорящих о сердечной недостаточности, назначение вазоактивных препаратов: инотропов (препаратов, увеличивающих сократимость миокарда, ударный объём сердца) и/или вазопрессоров (препаратов, увеличивающих общее периферическое сопротивление сосудов, и соответственно, артериальное давление. Целевым показателем среднего артериального давления для взрослых является 60 мм.рт.ст. Дозы вазоактивных препаратов: допамин (дофамин) – 5-10 мкг/кг/мин, добутамин - 5-20 мкг/кг/мин., адреналин – 0,05-0,3 мкг/кг/мин., норадреналин – 0.1-5 мкг/кг/мин.;

• При отсутствии эффекта от терапии (терапия отчаяния) – Глюкокортикостероиды 10мг/кг (по преднизолону);

• После восстановления адекватного артериального давления для борьбы с тканевой гипоксией проводится дыхательная поддержка (всегда). С этой целью чаще всего применяют увеличение процента кислорода во вдыхаемой смеси. Если самостоятельное дыхание больного неадекватно, следует использовать другие методы дыхательной поддержки – назальный СРАР (continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях, создаваемое через носовые канюли), искусственная вентиляция лёгких через интубационную трубку;

• С целью обезболивания на догоспитальном этапе при шоке предпочтительное назначение кетамина (внутривенно в дозе 1-2 мг/кг);

• Если у больного имеется нарушение целостности костей скелета после адекватного обезболивания необходима иммобилизация (см. параграф №27);

• СЛР при необходимости (см. параграф №19).