9. Неотложная помощь при укусах ядовитых змей

Виды и группы ядовитых змей:

• аспиды (кобра);

• гадюковые (гадюки, эфа, гюрза и гремучие змеи);

• ямкоголовые (щитомордник);

• морские змеи (пеламида).

Выделяют две основные группы ядовитых змей: с «коротким зубом» (аспиды) и «длинным зубом» (гадюковые, щитомордники). Первые содержат нейротоксин, блокирующий болевые ощущения и вызывающий остановку дыхания и кровообращения. Вторые выделяют гематотоксин, вызывающий местный некроз, резкую боль и ДВС-синдром. Некоторые виды ямкоголовых (каскавела, массасауга) содержат оба токсина.

Тяжесть поражения при укусе змей зависит от следующих условий:

• локализации укуса (наиболее тяжело протекают укусы в голову, шею, области прохождения крупных сосудов);

• токсичности и количества введённого яда;

• температуры окружающей среды, мышечной активности пострадавшего.

Клиническая картина

• При укусе аспидов или морских змей (яды нейротоксического/ курареподобного действия) сильная боль отсутствует, однако в течение 20-30 мин состояние резко ухудшается, развивается слабость, чувство онемения, парестезии в области поражения, в области лица, языка и туловища, а также коллапс вследствие выброса гистамина. Нарушается речь, глотание. Очень опасным является возникновение восходящего паралича. В последующем может развиться паралич и периферический парез, в том числе диафрагмы, что может привести к асфиксии и остановке кровообращения. Головокружение, потеря сознания. Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Нередко развиваются нарушения ритма сердца.

• При укусах гадюковых и ямкоголовых змей характерно возникновение острейшей боли в месте укуса, резко выраженной местной реакции, ритма. В месте этих укусов всегда имеются следы в виде двух глубоких колотых ран. Вокруг них появляется гиперемия, затем отечность и петехиальные геморрагии, которые быстро распространяются и нарастают. Кожа становится багрово-синюшной, с петехиями и пятнистыми кровоизлияниями, иногда с пузырями, наполненными серозно-геморрагическим содержимым, в зоне укуса — с некротическими язвами. Возможны лимфангит, лимфаденит и тромбофлебиты. В тяжелых случаях отравления процесс стремительно распространяется на мягкие ткани не только в области укуса, но и на всю конечность, даже на часть туловища. Они испытывают геморрагическое набухание, жидкость в этих местах содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов. Количество ее быстро растет. Эта локальная внутренняя кровопотеря может достигать 2-3 литров и более. Наряду с этим, возникают кровоизлияния во внутренние органы и серозные оболочки, кровотечения из носа, почек, ЖКТ как следствие развития ДВС-синдрома. У больных уменьшается ОЦК, снижается АД, появляются головокружение, слабость, нарушение сознания, тошнота, рвота, бледность кожи, шок. Нарастание этих проявлений интоксикации змеиным ядом продолжается до 8 и даже 24 часов.

Неотложная медицинская помощь при укусах змей

• Венозный жгут или давящую повязку накладывают на 30 мин только при укусе аспидов и морских змей (при укусах гадюковых и щитомордника жгут накладывать нельзя, так как это приводит к ухудшению кровообращения в конечности);

• Пострадавшего необходимо положить в тень с приподнятыми ногами, выдавить и убрать яд, обработать рану этанолом, бриллиантовым зелёным;

• Обеспечить иммобилизацию поражённой конечности;

• Антигистаминные препараты;

• Обезболивание (НПВС);

• Наиболее раннее начало инфузионной терапии (кристаллоиды/коллоиды);

• Дыхательная поддержка;

• Глюкокортикостероиды в дозе 2-5мг/кг (по преднизолону);

• Симптоматическая терапия;

• Все пострадавшие от укусов ядовитых змей должны быть госпитализированы.

Специфическая терапия

• При укусе аспидовых, применяют моновалентную антитоксическую лошадиную очищенную концентрированную жидкую сыворотку против яда кобры.

• При укусе гадюковых или ямкоголовых необходимо применение поливалентной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сыворотки против ядов змей (гюрзы, эфы, кобры).

• Сыворотку вводят в разведении 1:100 в/кожно в количестве 0,1 мл, затем (при отсутствии аллергической реакции) 0,1 мл в неразведённом виде подкожно, и через 30 мин всю дозу 10-50 мл вводят внутримышечно в подлопаточную область (введение сыворотки по методу Безредки).

• По жизненным показаниям противозмеиную сыворотку вводят внутривенно от 10-20 мл (500-1000 ЕД) до 70-80 мл после предварительного внутривенного, внутримышечного введения 1% раствора димедрола 1 мг/кг и преднизолона в дозе 5 мг на 1 кг массы тела.

Не рекомендуется

• Прижигать/охлаждать место укуса.

• Разрезать или обкалывать любыми препаратами.

• Отсасывать яд ртом (возможность поражения токсином спасающего).

• Обрабатывать ранку перманганатом калия (окислители усиливают повреждающее действие яда).

• Быстрый бег или ходьба после укуса змеи усиливает резорбцию яда.