4. Токсикодермии: синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь

Синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла относятся к группе токсических эпидермальных некролизов (ТЭН) и являются тяжелыми дерматозами инфекционной или медикаментозной природы. Наиболее частой причиной являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), сульфаниламиды, барбитураты, некоторые антибиотики (тетрациклин) и др. Синдром Лайелла сопровождается тяжелой общей интоксикацией с потенциально возможным летальным исходом.

Вначале появляются воспалительные пятна в виде обширных эритем, отечные папулы, везикулы, петехиальные элементы; сыпь постепенно сливается в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком; некроз эпидермиса с последующей его отслойкой. Положительный симптом Никольского.

Как более легкий вариант синдрома Лайелла клиницистами выделяется синдром Стивенса-Джонса. При синдроме Стивенса-Джонса начальные симптомы возникают на фоне ОРВИ. Поражение кожи возникает спустя 4–6 дней от начала лихорадочного состояния. Поражаются преимущественно слизистые оболочки естественных выходных отверстий (диагностическая триада – поражение слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы и половых органов). Ведение больных с токсическим эпидермальным некролизом следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии или ожогового отделения.

Неотложная медицинская помощь при ТЭН:

• Минимизация травматизации кожи;

• Обеспечение периферического (центрального) венозного доступа, внутривенное капельное введение жидкости (0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы 10-20 мл/ кг/час);

• Хлоропирамин (супрастин 2%) 0,1 мл год/жизни в/в, не более 2мг/кг.

• Глюкокортикостероиды 5 мг/кг массы тела (по преднизолону) в/в;

• Оксигенотерапия;

• Госпитализация в ОРИТ.

При синдромах Лайелла и Стивенса-Джонса внутримышечное введение лекарственных средств противопоказано.

5. Анафилактический, анафилактоидный шок. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь

Анафилаксия – это тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти.

Впервые феномен и термин «анафилаксия» был описан и введен французскими физиологами Шарлем Робером Рише и Полем Портье в 1902 г., а в 1913 г. за работы по анафилаксии Шарль Робер Рише получил Нобелевскую премию.

Анафилаксия – более широкое понятие в сравнении с анафилактическим шоком.

Шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность, проявляющаяся гипоперфузией тканей и обусловленная абсолютным или относительным дефицитом ОЦК.

Анафилактический шок – острая тяжелая системная, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики: снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. К анафилактическому шоку приводит относительный дефицит ОЦК за счёт снижения сосудистого тонуса, вызванного воздействием медиаторов воспаления. Анафилактический шок чаще всего вызывается:

• В условиях клиники: реакцией на латекс, парентеральным введением медикаментозных средств; антибиотиками (особенно при внутривенном введении), иммуноглобулином для внутривенного введения, рентгенкотрастными средствами; местными анестетиками;

• Вне клиники: пищевыми продуктами (орехи, креветки, молоко, куриные яйца), укусами насекомых (пчелы, муравьи), пероральными лекарственными средствами (пенициллины)

Анафилактический шок развивается при повторном контакте с антигеном и характеризуется образованием циркулирующих иммунных комплиментов “антиген-антитело” и активацией комплимента по классическому пути.

Медиаторы анафилактической реакции и их действие:

Гистамин	Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей (Н1, Н2), сокращение мышц бронхов, кишечника, матки (Н1), уменьшение коронарного кровотока, тахикардия (Н1, Н2).
Хемотаксические факторы	Привлечение эозинофилов и нейтрофилов.
Гепарин	Уменьшения свертывания крови, торможение активации комплемента
Химаза	Повышение сосудистой проницаемости
Триптаза	Генерация анафилотоксина, деградация кининогена, активация протеолиза
Лейкотриены (С4,D4, Е4)	Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, сужение коронарных сосудов, бронхоспазм, легочная гипертензия
Простагландины	Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия
Тромбоксан А2	Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов
Факторы активации тромбоцитов	Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости, отек
Кинины	Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров

Анафилактоидный шок может развиться как при первом, так и при любом последующем введении антигена.

Отличительная особенность анафилактоидного шока - зависимость от дозы, скорости и способа введения. Протекает при отсутствии патоиммунологической фазы аллергической реакции. Чаще наблюдается при прямом парентеральном введении медиаторов воспаления, например, гистамин или серотонин при укусе в яде пчелы.

Клинические проявления анафилактического/анафилактоидного шока:

• Кожа: генерализованный зуд, крапивница, румянец, или ощущение жара или тепла (это сочетание симптомов может быстро прогрессировать с развитием более тяжелых проявлений)

• Верхние дыхательные пути: ринит (чихание, ринорея, зуд и/или заложенность носа), кашель, першение в горле, отек гортани, язычка, языка со стридором/без стридора

• Нижние дыхательные пути: кашель, свистящее дыхание, одышка (ингаляционные бронходилятаторы эффективны)

• Глаза: конъюнктивит (гиперемия, зуд, слезотечение)

• Сердечно-сосудистая система: гипотензия с потерей/без потери сознания

• ЖКТ: тошнота, металлический привкус во рту, спазмы в животе, рвота, диарея

• ЦНС: головная боль, головокружение, потеря сознания

Неотложная медицинская помощь при анафилактическом/анафилактоидном шоке:

• Прекращение поступления аллергена или медиатора воспаления в организм (прекратить введение препарата, удалить жало, приложить холод к месту укуса);

• Обеспечение сосудистого доступа;

• Внутривенное введение раствора адреналина (эпинефрина) 0,1% в дозе 0,01мл/кг (10мкг/кг);

• Согревание пациента. Положение на спине, возможна элевация ног на 30º, как простейший метод увеличения ОЦК на догоспитальном этапе;

• Дыхательная поддержка (кислород);

• Внутривенное введение кристаллоидных растворов в дозе не менее 20мл/кг за 15-20 минут;

• При отсутствии эффекта – повторное внутривенное введение раствора адреналина (эпинефрина) 0,1% в дозе 0,01мл/кг (10мкг/кг);

• При отсутствии эффекта через 15-20 минут – повторное введение кристаллоидных или коллоидных растворов в том же объёме с той же скоростью.

• При наличии данных, говорящих о сердечной недостаточности, назначение вазоактивных препаратов: инотропов (препаратов, увеличивающих сократимость миокарда, ударный объём сердца) и/или вазопрессоров (препаратов, увеличивающих общее периферическое сопротивление сосудов, и соответственно, артериальное давление. Целевым показателем среднего артериального давления для взрослых является 60 мм.рт.ст. Дозы вазоактивных препаратов: допамин (дофамин) – 5-10 мкг/кг/мин, добутамин - 5-20 мкг/кг/мин., адреналин – 0,05-0,3 мкг/кг/мин., норадреналин – 0.1-5 мкг/кг/мин.

• При отсутствии эффекта от терапии (терапия отчаяния) – глюкокортикостероиды 10мг/кг (по преднизолону).

• После восстановления адекватного артериального давления для борьбы с тканевой гипоксией проводится дыхательная поддержка (всегда). С этой целью чаще всего применяют увеличение процента кислорода во вдыхаемой смеси. Если самостоятельное дыхание больного неадекватно, следует использовать другие методы дыхательной поддержки – назальный СРАР (continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях, создаваемое через носовые канюли), искусственная вентиляция лёгких через интубационную трубку.

• СЛР при необходимости (см. параграф №19).