38.Єтіологія та патогенез вірусу імунодефіциту людини.

Етіологія (причини виникнення ВІЛ інфекції) 

 Вірус імунодефіциту людини належить до підкласу лентивірусів класу ретровірусів. За структурними антигенами розрізняють ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

При кімнатній температурі у висушеному стані вірус збері-гається в зовнішньому середовищі 4-6 дні, у вологому середовищі - 15 діб. Під дією нагрівання при 56 °С протягом 30 хв його титр зменшується в 100 разів, а при 80-100 °С вірус цілком інактивується. Його біологічна активність знижується в кислому середовищі. Протягом 10 хв вірус інактивується в більшості дезінфікуючих розчинів (6%-й розчин перекису водню, ефір, ацетон, 20%-й розчин спирту, формальдегід, 0,2%-й розчин гіпохлориду й ін.). Проте він відносно стійкий до ультрафіолетового опромінення й іонізуючої радіації, заморожування.

Тільки хвора людина є джерелом інфекції. Вірус концентрується в лімфоцитах, макрофагах, моноцитах, спермі, вагінальному секреті. Його можна виділити з уciх біологічних середовищ людини: крові, сперми, вагіналыюго секрету, слини, сечі, калу, сліз. Антигени ВІЛ виявляються в навколоплідних водах.

ПАТОГЕНЕЗ. У різних індивідуумів "чуйність" організму на зараження ВІЛ неоднакова. Це залежить від специфіки їх системи гістосумісності. У ВІЛ-інфікованих частіше, ніж у інших, зустрічається HLA-B35 фенотип. Встановлено, що той же фенотип - головний фактор ризику для зараження ВІЛ наркоманів, що вводять наркотики внутрішньовенно. В організмі вірус впроваджується в чутливі клітини. Основні клітини мішені CD4-лімфоцити (хелпери), на їх поверхні є молекули CD4-рецептори, здатні зв'язуватися з поверхневим білком ВІЛ - gp120. У меншому числі вони міститися на мембранах макрофагів, ще в меншому на мембранах В-лімфоцитів. Крім того, ВІЛ проникає в ЦНС, вражаючи нервові клітини і клітини нейроглії, в хромафиіних клітини кишечника, в сперму.

39. Стадії та клінічні прояви віл – інфекції.

ВІЛ-інфекція являє собою хронічний прогресуючий процес з широким спектром клінічних проявів і ускладнень. 

Виділяють 5 стадій захворювання:

- Стадія гострого захворювання;

- Стадія безсимптомного носійства;

- Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії;

- СНІД–асоційований комплекс (СНІД–АК);

- СНІД.

Стадії безсимптомного носійства і персистуючої генерализованої лімфаденопатії зазвичай відповідають ранній патогенетичній стадії захворювання та клінічній категорії А за класифікацією СDС. Симптоми СНІД–АК спостерігають у проміжній стадії ВІЛ-інфекції, і вони зазвичай тотожні клінічними проявами категорії В. Симптоми СНІДу, представлені СНІД–індикаторними станами, спостерігають у пізній і фінальній стадіях ВІЛ-інфекції.

Стадія гострого захворювання. Після інкубаційного періоду тривалістю від 2 тижнів до 3 міс. у 50–80% ВІЛ-інфікованих розвиваються симптоми гострої ретровірусної сероконверсії. Їх поява відображає різке підвищення концентрації РНК ВІЛ та антигену р24 в сироватці крові і відсутність імунної відповіді. Клінічні прояви гострої ретровірусної сероконверсії нагадують інші вірусні інфекції, інфекційний мононуклеоз. Характерні симптоми цієї стадії: підвищення температури тіла, нездужання, головний біль, міалгія і артралгія, нудота, фарингіт, дифузний еритематозний висип, збільшення лімфатичних вузлів. Можливий розвиток пневмонії, гепатиту, менінгіту. Симптоми гострого синдрому ретровірусної сероконверсії зазвичай зберігаються протягом 1–2 тижнів, і в більшості випадків ВІЛ-інфекція залишається нерозпізнаною. Транзиторне зниження кількості CD4⁺–Т-лімфоцитів може супроводжуватися виразковим ураженням слизової оболонки порожнини рота, кандидозом порожнини рота і стравоходу (L. Rabeneck і співавт., 1990). Можуть бути діарея, збільшення розмірів печінки та селезінки. Дані лабораторних досліджень неспецифічні: спостерігають лейкопенію і лімфопенію; лейкоцитоз зустрічається рідше. Кількість різноманітних субпопуляцій Т-лімфоцитів (абсолютна і відносна) під час гострої гарячкової фази динамічно змінюється. Спочатку паралельно знижується кількість CD4⁺ і CD8⁺–Т-лімфоцитів, потім кількість CD8⁺–Т-лімфоцитів швидко зростає, у зв'язку з чим змінюється співвідношення CD4⁺/CD8⁺. Наприкінці гострої гарячкової фази абсолютна кількість CD8⁺–Т-лімфоцитів нормалізується або залишається дещо підвищеною, кількість CD4⁺–Т-лімфоцитів дещо збільшується, в ряді випадків воно може досягати вихідного рівня. Вірусологічні дослідження, проведені в цій стадії захворювання, дозволяють виявити значну кількість інфікованих клітин в периферичній крові і високий титр віріонів в плазмі крові. Зниження титру віріонів в плазмі крові пов'язано з розвитком клітинної імунної відповіді на інфікування ВІЛ. До розвитку гуморального імунної відповіді в сироватці крові визначають антиген р24.

При виражених клінічних проявах стадії гострого захворювання показано симптоматичне лікування. Обговорюється питання про можливості призначення в цій стадії антиретровірусної терапії з метою мінімізації ступеня порушення імунної системи. A. Erice і співавтори (1993) описували трансмісію резистентних до лікування вірусів між статевими партнерами, які отримували антиретровірусне лікування синдрому гострої ретровірусної сероконверсії.

Стадія безсимптомного носійства. Тривалість періоду між гострою гарячкової стадією і розвитком виражених проявів ВІЛ-інфекції коливається в широких межах; приблизно у 50% хворих вона становить близько 10 років. Основними прогностичними факторами прогресування захворювання є вірусне навантаження і темпи зниження абсолютної кількості CD4⁺–Т-лімфоцитів. Без проведення антиретровірусного лікування під час стадії безсимптомного носійства абсолютна кількість CD4⁺–Т-лімфоцитів знижується на 40-80 клітин за рік. У крові в цей період захворювання визначають антитіла до основних антигенів ВІЛ. У низки пацієнтів без виражених клінічних симптомів визначають зміни лабораторних показників – анемію, лейкопенію, нейтропенію, тромбоцитопенію, підвищення активності трансаміназ. Тромбоцитопенія виражена, як правило, найбільшою мірою. Вона пов'язана з руйнуванням тромбоцитів антитромбоцитарними антитілами і циркулюючими імунними комплексами, зниженням продукції тромбоцитів через інфікування мегакаріоцитів ВІЛ. У даній стадії захворювання при біохімічному дослідженні крові визначають підвищення рівня глобулінів, зниження рівня альбумінів і холестерину.

Стадія безсимптомного носійства може переходити в стадію персистуючої генералізованої лімфаденопатії, СНІД–асоційованого комплексу або СНІДу.

Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії. Персистуюча генералізована лімфаденопатія – це збільшення лімфатичних вузлів, крім пахвових (їх розміри сягають 1 см) у двох і більше групах, що зберігається протягом 3 міс. і більше і обумовлене ВІЛ-інфекцією. Збільшення лімфатичних вузлів – зазвичай перший прояв ВІЛ-інфекції. Воно може зберігатися і в пізніших стадіях захворювання, але в стадії персистуючої генералізованої лімфаденопатії, як правило, – це єдиний прояв захворювання. Збільшення лімфатичних вузлів пов'язано з гіперплазією лімфатичних фолікулів, зумовленої розвитком клітинної імунної відповіді на ВІЛ. Лімфатичні вузли зазвичай безболісні, рухливі, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами, їх розміри можуть змінюватися.

Персистуюча генералізована лімфаденопатія не є несприятливою прогностичною ознакою, тоді як зменшення розмірів лімфатичних вузлів пов'язують з високим ризиком швидкого прогресування ВІЛ-інфекції.

Персистуючу генералізовану лімфаденопатію диференціюють від саркоми Капоші, лімфом, лімфогранулематозу, туберкульозу та інших інфекційних захворювань, що супроводжуються генералізованим збільшенням лімфатичних вузлів. Біопсію лімфатичних вузлів проводять, якщо їх збільшення супроводжується підвищенням температури тіла, зниженням маси тіла, якщо вони продовжують збільшуватися, стають болючими або спаяними між собою і з навколишніми тканинами.

Прогресування захворювання і триваюче зниження кількості CD4⁺–Т-лімфоцитів призводить до переходу захворювання в стадію СНІД–асоційованого комплексу або СНІДу.

СНІД–асоційований комплекс. Поняття "СНІД-асоційований комплекс" (СНІД–АК) має скоріше історичне значення, оскільки більшість його клінічних проявів відносяться до тих чи інших важко діагностованих опортуністичних інфекцій.

СНІД–АК –це симптомокомплекс, що розвивається на тлі ВІЛ-інфекції та включає як мінімум 2 з перерахованих нижче клінічних або лабораторних ознак.

До клінічних ознак СНІД–АК належать:

-Інтермітуюча лихоманка (вище 38,5°С), не пов'язана з інфекційними захворюваннями;

- Діарея, що не супроводжується виділенням збудника;

- Слабкість;

- Підвищене потовиділення в нічний час.

Лабораторними ознаками СНІД–АК є:

- Нейтропенія, лімфопенія, тромбоцитопенія і анемія;

- Зниження абсолютної кількості CD4⁺–Т-лімфоцитів і зміни співвідношення CD4⁺/CD8⁺;

- Підвищення рівня сироваткових імуноглобулінів;

- Анергія шкіри в реакції гіперчутливості уповільненого типу.

Для цієї стадії ВІЛ-інфекції характерні різноманітні ураження шкіри та слизової оболонки порожнини рота. Найбільш часто спостерігають кандидозні ураження слизової оболонки порожнини рота, волохату лейкоплакію, афтозний стоматит. У 10–20% в цій стадії розвивається оперізуючий лишай, викликаний реактивацією вірусу Varicella Zoster. Іншими частими ураженнями є фолікуліт, себорейний дерматит, контагіозний молюск, герпетичне ураження шкіри обличчя, порожнини рота і статевих органів.

Тромбоцитопенія – одна з ранніх лабораторних ознак СНІД–АК. Зазвичай кількість тромбоцитів не опускається нижче 50 000 в 1 мкл крові. Клінічно тромбоцитопенія проявляється кровоточивістю ясен, петехіальним висипом на кінцівках; в сироватці крові виявляють підвищений вміст циркулюючих імунних комплексів, а також антитіла до поверхневого антигену тромбоцитів.

Стадія СНІДу. СНІД є кінцевою стадією ВІЛ-інфекції, коли виражена імуносупресія призводить до розвитку опортуністичних інфекцій і пухлинних захворювань. При лабораторному дослідженні у хворих на СНІД спостерігають анемію, нейтропенію, лимфопенію, тромбоцитопенію, зниження абсолютної кількості CD4⁺–Т-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл, в термінальній фазі захворювання – нижче 50 в 1 мкл. Рівень антитіл до ВІЛ знижується, у ряді випадків можливе їх зникнення. Показники вірусного навантаження високі, виявляється антиген р24.