25. Рак предстательной железы.

Из злокачественных опухолей мужских половых органов рак предстательной железы является самым частым. В развитых странах заболеваемость раком предстательной железы занимает 2-3-е место после рака желудка и легких, в России - 4-е место. Заболеваемость раком предстательной железы имеет явную тенденцию к росту. По приросту заболеваемости этот вид опухоли занимает первое место. У всех мужчин имеется риск развития рака предстательной железы, однако некоторые факторы могут повышать вероятность возникновения этого заболевания. Риск развития рака предстательной железы увеличивается с возрастом. У мужчин, отец или брат которых перенесли рак предстательной железы, имеется большая вероятность такого заболевания. Рак предстательной железы чаще встречается среди афро-американских мужчин по сравнению с белыми мужчинами, объяснений этому не существует. Пища с высоким содержанием жиров играет роль в развитии этого вида рака. Рак предстательной железы возникает преимущественно у мужчин старше 65 лет.Предстательная железа имеет сложную нейроэндокринную регуляцию, гормональная составляющая которой осуществляется деятельностью яичек, надпочечников и гипофизарно-гипоталамической системы. Эпителиальные клетки простаты постоянно обновляются. Регулировка структурной целостности железы поддерживается четким соотношением клеточной пролиферации и апоптоза. Тенденция к гиперпластическим процессам возникает после 30 лет, большинством авторов это расценивается как фоновое заболевание для возникновения рака предстательной железы.Симптомы, сопутствующие раку предстательной железы, разнообразны: от отсутствия какой-либо симптоматики в начальных стадиях до развитой картины интравезикальной обструкции мочевыводящих путей. Отмечаются появление вялой струи мочи, учащенное мочеиспускание, затем гематурия и боль. Позже присоединяются симптомы, обусловленные местным распространением напрямую кишку (появляются запоры), на сфинктер мочевого пузыря (возникает недержание мочи). Постепенно ухудшается общее состояние больного, появляются жалобы на слабость, похудание, симптомы, обусловленные метастазами: боли в костях, легочная симптоматика и др.Самостоятельное обращение больных к врачу обычно бывает в далеко зашедших стадиях. Хотя в настоящее время благодаря использованию современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) и разработке представлений о семиотике опухолевых заболеваний предстательной железы диагностика более ранних стадий заболевания стала доступнее. На практике раннее выявление опухолей случается либо при профилактических осмотрах, либо при пальцевом обследовании прямой кишки по другому поводу. Около ¹/з случаев начальных стадий рака предстательной железы составляют опухоли, обнаруженные при операции по поводу предполагавшейся доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Большое значение в диагностике рака предстательной железы имеет использование специфических опухолевых маркеров, в первую очередь следует подчеркнуть значимость простатспецифического антигена (ПСА). Для скрининга с успехом используют ПСА и пальцевое исследование предстательной железы. Надпороговые величины ПСА (выше 4 нг/мл) требуют более детального обследования пациента. Высокие показатели ПСА (более 20 нг/мл) весьма специфичны для рака предстательной железы. Велико значение ПСА для мониторинга заболевания. Если при гормональном или лучевом лечении уровень ПСА снижается, то можно рассчитывать на успех этого паллиативного лечения. Тогда как повышение содержания этого антигена может свидетельствовать о малой чувствительности к проводимому лечению или о появлении рецидива и метастазов опухоли. Опухоли могут иметь эпителиальную и неэпителиальную природу. Определение морфологической структуры опухоли является обязательным до начала лечения. Биопсию или забор материала для цитологического исследования выполняют обычно трансректально под контролем УЗИ, реже при выполнении цистоскопии в связи с острой задержкой мочи. Большинство опухолей имеет строение аденокарциномы разной степени дифференцировки.К значимым прогностическим факторам относят возраст больного, сопутствующие заболевания, степень дифференцировки опухоли, уровень ПСА, состояние краев резекции, плоидность опухолевых клеток. Выбор лечебной тактики зависит от объема опухоли, строения и общего состояния больного. В ходе исследования особенностей развития данного заболевания было выявлено, что опухоли объемом около 0,5 см³ не угрожают жизни больного, поэтому в ряде случаев раннего рака предпринимается выжидательная тактика.Объем опухоли небольшого размера определить лучевыми методами не представляется возможным. В большей степени в размерах опухоли позволяют ориентироваться пальпаторные данные. В случаях местно распространенных опухолей примерно одинаковые результаты выживаемости получают от применения лучевого лечения и простатэктомии.Полихимиотерапия основана в основном на гормональном и конкурентном воздействии на опухоль. Кастрация для лечения гиперплазии предстательной железы стала применяться с 1890 г. В основе современной гормонотерапии лежат несколько вариантов, применяемых порознь или в сочетании друг с другом: двусторонняя орхидэктомия, нейтрализация мужских половых гормонов, эстрогентерапия. Для этого может быть применена терапия антианд- рогенами (ципротерон, флутамид и др.). При нечувствительных к гормональной терапии опухолях применяют герцептин, препарат, инактивирующий псевдорецептор эпидермального фактора роста (HER2/neu). Разрабатываются схемы специфической полихимиотерапии, которая, к сожалению, сама по себе не приводит к излечению. Одной из самых сложных проблем лечения больных новообразованиями простаты является терапия метастазов, устойчивых к гормонотерапии. В настоящее время для лечения этих форм используют цитостатики и иммунотерапию. У больных в далеко зашедших стадиях рака предстательной железы резко повышается опасность развития костных метастазов. Последние сопровождаются резко выраженным болевым синдромом, гиперкальциемией. Костные метастазы могут сопровождаться патологическими переломами или сдавлением спинного мозга. Клетки опухоли продуцируют паракринные факторы, в частности белок, связанный с паратиреоидным гормоном, который стимулирует остеокласты и вызывает резорбцию костной ткани. Для улучшения качества жизни с паллиативной целью проводится лучевая терапияна область единичных метастазов, что способствует и замедлению прогрессии опухоли. Лучевое лечение в ряде случаев способствует реминерализации костной ткани. Симптоматическое лечение при метастазах в кости сводится к использованию бифосфонатов, которые улучшают кальцификацию костных балок (золедроновая кислота и др.).