59.Острая задержка мочеиспускания

ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Задержка мочи, т.е. неспособность опорожнить полный мочевой пузырь, часто встречается именно как острая ситуация. Независимо от этиологии задержка мочи может оказать неблагоприятное воздействие на мочевой пузырь и на верхние отделы мочевых путей, равно как и на весь водно-электролитный статус организма. 

Этиология, патогенез

Воз­ни­ка­ет в ре­зульта­те сдав­ле­ния мо­че­вых пу­тей (аде­но­ма или рак пред­ста­тель­ной же­ле­зы, рубцо­вая стрик­ту­ра уре­т­ры, про­ста­тит) со сниже­ни­ем со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мышеч­ной стен­ки мо­че­вого пу­зыря. При аде­номе пред­ста­тель­ной же­ле­зы I-II степе­ни остройза­держ­ке мо­чи спо­соб­ствуют гипе­ремия та­зо­вых орга­нов (упо­треб­ле­ние ал­кого­ля, пе­ре­охлаж­де­ние, пе­ре­у­том­ле­ние, дли­тель­ное за­держи­ва­ние мо­че­испус­ка­ния, дли­тель­ное на­хож­де­ние в по­ложе­нии си­дя или лежа), реже — на­зна­че­ние мо­чегон­ных средств. Лю­бой из этих пред­рас­по­лагающих мо­мен­тов при­во­дит к пе­ре­рас­тяже­нию мо­че­вого пу­зыря и по­те­ре функции дет­ру­зо­ра.

Клинические проявления  Хотя задержка мочи характеризуется неспособностью пациента опорожнить полный мочевой пузырь, больной может чувствовать (или не чувствовать), что мочевой пузырь переполнен. Хроническая задержка мочи наиболее часто встречается у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и простатизмом. Недержание мочи может продолжаться и днем и ночью. В стандартном случае человек не осознает, что мочевой пузырь переполнен, хотя некоторые больные с хронической задержкой мочи предъявляют жалобы на частые позывы на мочеиспускание и никтурию. В редких случаях единственным симптомом может быть увеличение живота. Пациенты с острой задержкой мочи обычно ощущают перерастяжение мочевого пузыря и дискомфорт в этой области.  Наиболее частые причины задержки мочи

Обструктивные	Первичная недостаточность детрузора
Стриктура уретры	Арефлексия детрузора
Увеличение предстательной железы	Рассеянный склероз
Злокачественная опухоль в нижних отделах мочеполового тракта	Ятрогенная травма при операции на позвоночнике или брюшной полости
Злокачественная опухоль в малом тазе	Травма спинного мозга
Камни мочевого пузыря	Миеломенингоцеле
Инородное тело
Кровяной сгусток
Клапаны задней части уретры
Уретроцеле

У мужчин среднего возраста, в анамнезе может быть гонококковый уретрит и (или) нарушение мочеиспускания. После простатэктомии может развиться стриктура мочеиспускательного канала и (или) контрактура шейки мочевого пузыря, что может вызвать острую задержку мочи. Пациенты, принимающие антихолинергические препараты по другим показаниям (например, синдром раздражения толстой кишки), также попадают в группу риска, так как задержка мочи может быть спровоцирована фармологическими причинами.  Диагностика  Диагноз ставят при физикальном обследовании. При этом традиционно пальпируют мочевой пузырь над лобком. Он может выступать над симфизом на 1-2 см и более. Информацию можно получить и при УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации и измерении объема остаточной мочи. По мере того, как мочевой пузырь начинает выступать над симфизом, становится возможным уловить границу расположения его купола. Если после усиленного мочеиспускания в мочевом пузыре все равно остается более 200 мл мочи, то делают вывод о неэффективном опорожнении мочевого пузыря.  Лечение  При неосложненном простатизме выполняют катетеризацию стандартным уретральным катетером. Если нетравматическое введение катететра невозможно, то это свидетельствует о наличии стриктуры уретры или контрактуры шейки мочевого пузыря. Изогнутый кончик катетера проходит через расширение в области гребешка предстательной части уретры легче и с меньшим риском травмирования, чем стандартный катетер с прямым кончиком. Если обычную катетеризацию проводит любой врач, то проведение дальнейших исследований с использованием инструментов требует привлечения специалистов. Специальный катетер с проводником (при стенозе в области наружного отверстия уретры) необходимо вводить очень осторожно т.к. при неправильном ее проведении можно травмировать уретру. После успешного введения проводника минимального размера к нему присоединяют специальный катетер, осторожно вводят его в мочевой пузырь и оставляют в пузыре на 24 часа для того, чтобы добиться расширения суженной части уретры.  Надлобковая пункция мочевого пузыря является более эффективной неотложной лечебной манипуляцией, чем использование катетеров с проводниками.  Методики манипуляций  Катетеризация уретры  Пациентам необходимо хорошо смачивать уретру гелем с анестезирующим веществом. Используя шприц с надетым на него катетером, необходимо ввести в уретру 10-20 мл геля с антисептиком. После того, как катетер слегка введен в наружнее отверстие мочеиспускательного канала, всю уретру медленно заполняют гелем. У мужчин головку полового члена необходимо взять левой рукой (для правши) и перевести член в положение под прямым углом к лобку. Затем уретральный катетер вводят в уретру правой рукой. Некоторое сопротивление обычно осуществляется во время преодоления наружного уретрального сфинктера. Добиться релаксации сфинктера удается путем постепенного усиления давления в то время, как пациент глубоко дышит ртом. При необходимости вместо катетера со стандартным кончиком вводят катетер с изогнутым кончиком. Катетер укрепляют в мочевом пузыре путем раздувания баллона на его пузырном конце (вводят через второй канал катетера 5 мл стерильной жидкости) и подтягивания катетера наружу до тех пор, пока баллон не <повиснет> на шейке мочевого пузыря. Катетер необходимо прикрепить к дренажу с грузом, после чего наладить мониторирование отделения мочи на протяжении 24 ч. После неудачной попытки катетиризации мочевого пузыря не следует делать повторные, более агрессивные попытки.  Надлобковая троакарная цистостомия  Прежде всего необходимо подтвердить диагноз задержки мочи. Для этого переднюю брюшную стенку и кожу в точке, расположенной на 2 см выше лобкового симфиза, инфильтрируют 1% раствором лидокаина. Затем толстую иглу с присоединенным шприцем на 10 мл вводят через анестезированную кожу в наполненный мочевой пузырь. При потягивании на себя поршня в шприц должна насасываться моча. После этого иглу извлекают и троакаром осуществляют цистостомию.  Иногда у больных отмечается задержка мочи из-за скопления в мочевом пузыре сгустков крови. При этом пальпируется увеличенный мочевой пузырь.  Самые частые причины образования сгустков крови в мочевом пузыре

Недавно перенесенная операция на органах мочеполовой системы

Злокачественная опухоль мочеполовой системы

Лучевая терапия области брюшной полости и (или) промежности

Травма

Химиотерапия

Геморрагический диатез

Для опорожнения мочевого пузыря у больного с задержкой мочи, обусловленной сгустками крови, необходим большой катетер Фолея (№22 или больше). Для извлечения сгустков необходимо промыть мочевой пузырь стерильным изотоническим раствором хлорида натрия с помощью шприца на 60 мл. Если после такого промывания хороший отток мочи получить не удается, то может потребоваться длительное промывание с применением трехпросветного катетера Фолея.  После налаживания соответствующего дренирования мочевого пузыря необходимо тщательно мониторировать объем мочеотделения. При хронической задержке мочи (при которой обычно наблюдается повышение уровня мочевины и креатинина в крови) в конечном итоге формируется постобструктивный тип диуреза. Поэтому пациентам с хронической задержкой мочи показана обязательная госпитализация. У пациентов с хронической задержкой мочи может развиться нефрогенный несахарный диабет.  После уменьшения степени обструкции мочевых путей следует определить причину, ее вызывающую. Для постановки правильного диагноза можно применить такие методики, как ретроградная уретрография, экскреторная цистоуретрография и внутривенная пиелография.