67. Пальпация почек

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Обычно при обследовании почек применяется бимануальная пальпация. Ее производят в горизонтальном и вертикальном положениях больного (можно и в положении на боку). В первом случае больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Голова его располагается на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди.

При пальпации правой почки исследующий садится справа от больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает под его правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже XII ребра.

При пальпации левой почки исследующий продвигает левую руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра. Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий ставит снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей реберной дуги (правой или левой в зависимости от того, какую почку пальпирует). Далее, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при каждом выдохе, он погружает пальцы правой руки все глубже и глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При этом можно получить представление о форме и величине почки, ее консистенции, болезненности, подвижности, характере передней поверхности, выявить на ней неровности, бугристость.

Пальпация почек в вертикальном положении больного проводится так же, как и в горизонтальном, однако в вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка.

Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять и метод баллотирования. Он сводится к следующему. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки, которые передаются почке, и она приближается к ладони правой руки, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.

Увеличение почки может наблюдаться при гидронефрозе (водянка), поликистозе, при опухоли (гидронефрома). В двух последних случаях поверхность почки бывает неровной, бугристой.

Различают три степени опущения почки.При I степени удается прощупать только нижний ее полюс, при II — пальпируется вся почка, при III — почка пальпируется и свободно смещается в различных направлениях — на противоположную сторону, вниз (так называемая блуждающая почка).

Для выявления болезненности в области почек применяют метод поколачивания: наносят легкие удары пальцами или ребром ладони правой руки по левой, расположенной в зоне проекции почек. Болезненность при поколачивании (симптом Пастернацкого) выявляется при почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в почечной ткани, лоханках.

68.Клиническое течение камней почек и мочеточников

Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почечная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.

Боль при почечнокаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин и половые губы у женщин. Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли — почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной оболочки почки. Боли нарастают ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку. Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами. Приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами. Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться. У детей почечная колика встречается реже, чем у взрослых, что обусловлено наличием у них высокого процента мелких камней, которые через относительно широкие мочеточники легко опускаются в мочевой пузырь. Боли характеризуются своей умеренностью по силе и кратковременностью. Нередко эти боли локализуются в области пупка и сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до высоких цифр.

Отхождение камней Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком нефроуретеролитиаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамики опорожнение лоханки и мочеточника, отхождение конкрементов затруднено или становится невозможным, а задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики.

Гематурия Гематурия наблюдается при мочекаменной болезни очень часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20—30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопической. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или камнем в мочеточнике, всегда тотальная. Она является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления. При больших камнях гематурия возникает после длительной ходьбы или физической нагрузки, как результат травмы форникальных вен или их разрыва вследствие внезапной внутрипочечной венной гипер-тензии. У детей макро- и микрогематурия констатируется в 80—90 % случаев. Макрогематурии предшествует непродолжительный приступ болей.

У большинства (60—70 %) больных с камнями почек и мочеточников течение болезни осложняется присоединившейся инфекцией, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз. Инфекция, возбудителем которой чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретрита, пионефроза, поэтому пиурия является частым симптомом почечнокаменной болезни.

Дизурия Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.