81. Варикоцеле

- расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле.

Вторичное: рез-т заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Чаще в среднем и пожилом возрасте. Причины: онкология почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения л/у, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.

Первичное: локализуется слева, в редких случаях оно бывает двусторонним.

Причина: нарушение оттока крови по семенным венам -> венозный рефлюкс -> расширение яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:1) различия в анатомии: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом; правая впадает в НПВ, угол впадения - острый; 2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией( аортомезентериальный пинцет).Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и реф-люксе крови в обе тестикулярные вены. Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение -> нарушение трофики и снижение функций органа, в т.ч. сперматогенной – гипотрофия,атрофия яичка, бесплодие (выработка антиспермальных антител, отрицательно влияющих на сперматогенный эпителий противоположного яичка).Классификация ( Ю. Ф. Исаков):1 ст- расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;2 ст - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

3 ст - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. М.б. болевые ощущения в соответств половине мошонки и паховой области. Боли - непостоянные, тупой, ноющий характер, усиление при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды. Ослабевают/полностью исчезают в покое или лежа. Диагностика. Осмотр стоя и лежа. В начальной стадии визуально не определяется, выявить можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. Вальсавы: расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Иванисевича: у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью. Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле 3ст. яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

Общеклинические анализы- протеинурия и микрогематурия. УЗИ с цветным доплеровским картированием -ретроградный кровоток, степень расширения вен семенного канатика, размеры и эхоструктура яичка. Почечная венография и венотестикулография - строение почечной и яичковой вен, характер гемодинамики, аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину. Дифф диагностика с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. 1 ст - Выжидательная тактика и динамическое наблюдение. 2 ст,3ст, болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации. Операция Иванисевича.  Косой паховый разрез. Забрюшинно находим и отделяем внутреннюю семенную вену, перевязываем и пересекаем. выполняем лапароскопически. Также есть субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. При рецедивах, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей - Rg-эндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция). Прогноз для функции яичка + при своевременном оперативном лечении.