70. Цистоскопическая картина при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря

1)Цистит

Различают острые, подострые и хронические формы циститов.

Острый цистит при цистоскопическом исследовании характеризуется разлитой гиперемией слизистой, теряющей свой блеск и делающейся матовой. Слизистая оболочка приобретает ярко-красную окраску, пронизана сетью расширенных, переполненных кровью сосудов. Местами с большей или меньшей степени наблюдаются кровоизлияния в под слизистую, имеющие на фоне ярко-красной слизистой оболочки вид разбросанных пятен темно-вишневой опухоли с размытыми и неопределенного рисунка очертаниями.

Помимо разлитых острых геморрагических циститов, наблюдаются острые воспаления слизистой пузыря, занимающие отдельные ограниченные участки, преимущественно дно и боковые стенки у шейки пузыря. В этих случаях на ярко-красном фоне воспаленной слизистой можно видеть множество просовидных высыпаний желтовато-красного цвета. Пораженные участки слизистой местами покрыты фибринозно-гнойными пленками — типическая картина острого фолликулярного цистита.

В целом ряде случаев подостро протекающего воспаления мочевого пузыря зона поражения оказывается более или менее строго ограниченной областью треугольника Льето (участок в области дна мочевого пузыря, расположенный между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала). Слизистая в этой области пронизана множеством мелких переплетающихся между собой расширенных сосудов, придающих слизистой ярко-красную окраску, которая еще более усиливается от мелких пятен кровоизлияний в под слизистую, контрастирующих с белым фибринозным налетом, покрывающим отечный и приподнятый треугольник. Фибринозный налет, местами отделившийся от основания, охватывает полукольцом устье мочеточника.

В результате часто возникающих обострений и рецидивов заболевания процесс переходит в хроническую форму, характеризующуюся образованием преимущественно на дне и ближе к шейке пузыря отдельных или собранных в кучки мелких кистозных образований. Кисты выполнены прозрачной жидкостью, вследствие чего представляются возвышающимися над поверхностью слизистой и просвечивающимися. В некоторых случаях имеет место множественное образование кист, усеивающих все дно мочевого пузыря и частично распространяющихся на боковые стенки его ближе к переходной складке.

Нередко описанные кистозные образования в подслизистой пузыря сопровождаются одновременно псевдополипозными воспалительными разрастаниями, вдающимися в просвет шейки пузыря и имеющими подчас самую причудливую форму.Псевдополипозные разрастания наблюдаются преимущественно у женщин.

Иногда кисты располагаются на поверхности слизистой пузыря и как бы сидят на узких и коротеньких ножках, напоминая собой красные просвечивающие воздушные шары. При цистоскопии, производимой в момент наполнения пузыря жидкостью, можно видеть, как под давлением струи промывной жидкости такие кисты покачиваются на ножках или наклоняются, прижимаясь к стенке пузыря.

Помимо образования прозрачных кист, может наблюдаться и другая форма хронического заболевания слизистой пузыря, так называемый гранулезный цистит - при этой форме цистита дно пузыря обычно усеяно множеством покрытых слизистой оболочкой холмиков. Гистологически эти выступающие над поверхностью образования представляют собой лимфоидные фолликулы, выполненные лимфоцитами.

При хроническом цистите процесс не ограничивается слизистой оболочкой и под слизистым слоем, как при остром воспалении, а распространяется и на мышечную стенку пузыря. Помимо замещения нежных мышечных волокон грубой рубцовой тканью, имеет место и нарушение нервной трофики мочевого пузыря, сопровождающееся гнездной или диффузной метаплазией эпителия слизистой оболочки. Возникшее нарушение нервной трофики мочевого пузыря и поддерживает главным образом хроническое течение цистита. Хронически протекающий воспалительный процесс порождает в некоторых случаях возникновение буллезного отека, отдельных или группами расположенных и свисающих в различных направлениях кист, создающих вид сталактитовой пещеры.

В тех же случаях, когда нет фибринозных и солевых наложений, длительно существующий воспалительный процесс с постоянным слущиванием эпителия слизистой придает внутренней поверхности пузыря вид вспаханного поля грязно-красного с вишневым оттенком цвета.

Очень своеобразную картину при хроническом цистите имеет слизистая оболочка пузыря после инстилляций в мочевой пузырь или после приема внутрь метиленовой синьки. В подобных случаях более или менее интенсивно прокрашиваются наиболее выраженные очаги воспаления, оставляя свободными от краски участки здоровой слизистой оболочки. Указанный прием, помимо лечебных целей, является в трудных случаях хорошим диагностическим средством выявления степени распространенности изменений в мочевом пузыре. Наряду со слизистой оболочкой, частично прокрашивается и фибринозный налет, иногда распластанный по слизистой пузыря и имеющий вид географической карты. Это усиливается иногда тем, что на поверхности фибринозного налета имеются глыбки солевых отложений и инкрустаций, образующих возвышенности и углубления, как на рельефной карте.

2)Туберкулез мочевого пузыря (нисходящий путь распространения от почек)

Начало заболевания - наличие бугорковых высыпаний в зоне устья мочеточника пораженной почки. Обычно по внутреннему краю устья мочеточника отмечаются гнездо расположенные мелкие просовидные бугорки желтовато-белого цвета, окруженные каймой гиперемированной с мелкопетлистой сетчатостью сосудов слизистой. В отдельных случаях при наиболее раннем проявлении заболевания можно видеть развитие бугоркового процесса непосредственно в области внутренней губы мочеточникового устья, приобретающего вид закрытого отечным веком глаза. Иногда на одном из краев устья располагается явно выраженный бугорок, создающий картину “ячменя” на глазу. Окружность устья мочеточника гиперемирована или пронизана сетью расширенных сосудов, охватывающих петлей фестончатое устье мочеточника. В отдельных случаях поражение почки туберкулезом характеризуется развитием в области устья буллезного отека, закрывающего собой отверстие мочеточника. Чем ближе к мочеточниковому устью, тем отдельные пузырьки отека становятся мельче и выше; они постепенно уплощаются и увеличиваются в размерах по мере отдаления от мочеточника, что стимулирует опухоль пузыря на широком основании.

По мере дальнейшего развития туберкулезного процесса в почке в мочевом пузыре также наблюдаются соответствующие характерные изменения. Бугорок распадается, перфорирует слизистую оболочку пузыря, образуя мелкую язвочку. Вследствие этого, наряду с сохранившимися бугорками, можно видеть отдельные язвы большей или меньшей величины с фестончатыми и подрытыми краями и с неровным дном. Само устье мочеточника в большинстве случаев бывает деформировано, с неровными фестончатыми краями. Постепенно туберкулез, прежде ограничивавшийся только бугорковыми высыпаниями в области устья мочеточника, распространяется в задне-боковую стенку пузыря. Помимо отдельных бугорков, появляются уже выраженные язвы, занимающие довольно значительные участки слизистой пузыря, хотя все еще ограниченные зоной мочеточникового устья соответствующей почки. При этом имеет место рубцевания язвы с рубцовыми стяжениями и деформацией стенки пузыря с наклонностью к дальнейшему развитию процесса. Такое же рубцовое сморщивание имеет место по всей длине мочеточника. Рубцующийся мочеточник укорачивается и подтягивает соответствующий угол мочевого пузыря, вследствие чего на месте расположения устья мочеточника образуется ясно видимое при цистоскопии воронкообразное или щелевидное углубление с кисетом собранной слизистой мочевого пузыря.

Особо тяжелые изменения в мочевом пузыре возникают при двустороннем заболевании почек туберкулезом. Характерные явления туберкулеза пузыря наблюдаются сразу в области устьев обоих мочеточников или могут развиваться последовательно соответственно первоначальному заболеванию одной, а в дальнейшем и другой почки. В этих случаях бугорковые высыпания, равно как и язвенные разрушения, распространяются на обе половины мочевого пузыря. Присоединяющиеся к этим обычно запущенным процессам рубцовые изменения стенки пузыря ведут к значительным деформациям, образованию ниш среди исчерченных мелкими рубцами трабекулярных мостиков, переброшенных с одного края зарубцевавшейся язвы на другой. Активный, бурно развивающийся туберкулез пузыря поражает едва сохранившиеся отдельные островки нормальной слизистой, продолжая свой естественный цикл развития. В таких особо тяжелых случаях можно наблюдать язвы пузыря с подрытыми фестончатыми краями и грязным дном и рубцовой колонной, упирающейся в дно пузыря, занятое буллезным отеком. Наряду с этими очень тяжелыми туберкулезными поражениями мочевого пузыря, наблюдаются поражения другого характера, с менее бурными проявлениями специфических воспалительных изменений. Мочевой пузырь в таких случаях представляет собой сплошную гранулирующую поверхность, местами покрытую хлопьями фибрина и гноя; мочеточниковые устья резко изменены, края их изъедены. Иногда среди серо-грязных грануляций со скоплениями гноя в наиболее отлогих местах можно различить неправильной формы зияющее устье мочеточника.

Другое же устье выступает в виде гриба с зазубренной по краям шляпкой ярко-красного цвета .

Все туберкулезные изменения в мочевом пузыре после удаления туберкулезной почки обычно подвергаются обратному развитию. После нефроуретерэктомии в некоторых случаях довольно скоро язвы рубцуются, вызывая соответствующие деформации пузыря, образуя довольно своеобразные, иногда собирающиеся в одном центре рубцовые складки. В то же время процесс обратного развития и заживления язв в некоторых случаях достигает какого-то предела, оставляя ряд так называемых остаточных явлений. Эти явления характеризуются наличием в пузыре язв с неправильными очертаниями, с зоной выраженной гиперемии по окружности; иногда на месте бывших язв остается участок избыточного развития сосудов с мелкопятнистой сетчатостью, прикрытой в центре очага гиперемии полупрозрачной, слегка синеватого цвета пленкой фибрина. В некоторых случаях рубцевание столь непрочно, что в центре рубца возникает снова язва. Возобновлению язвы нередко способствует еще сохранившийся в толще рубца туберкулезный очаг, дающий новые высыпания бугорков по окружности язвы. Однако во всех случаях изменения в пузыре обусловлены преимущественно нейротрофическими расстройствами стенки пузыря в зоне бывшей язвы.