90.Радиоизотопная ренография
Радиоизотопная ренография - функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек. Регистрация радиоактивного сигнала в поясничной области над почками производится с помощью радиоциркулографа. Используется либо тубулотропный препарат - гиппуран, меченый 131I или 123I, либо гломерулотропное соединение - комплекс 99mTc- или 113mIn-ДТПА (ди-этилтриаминопентоуксусная кислота). Почки выделяют 80 % гиппурана в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % - путем клубочковой фильтрации. Получаемый график при нормальной функции почки имеет восходящий (секреторный) и нисходящий (экскреторный) участки. При компьютерной обработке кривых (радиоизотопных ренограмм) можно количественно определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через паренхиму почки и скорость его экскреции, а также вычислить почечный клиренс. Ренограммы правой и левой почек считаются симметричными, если разница между кривыми по отдельным показателям не превышает 20 %.
91.Цистоскопия.
Цистоскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора - цистоскопа.
Цистоскоп - это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел и т. д.
Ригидный цистоскоп (рис. 4.51) состоит из тубуса, обтуратора, телескопического мостика и оптической системы с осветителем. Тубус инструмента имеет ирригационный канал, по которому поступает жидкость, обеспечивающая хорошую визуализацию. Мостик служит для соединения оптической системы и тубуса и позволяет провести мочеточниковые катетеры, щипцы для биопсии и различных манипуляций. В зависимости от цели исследования (диагностической или лечебной) могут применяться смотровой или катетеризационный цистоскоп. Последний имеет специальный механизм - подъемник Альбаррана, облегчающий проведение эндоурологических вмешательств, таких как катетеризация мочеточников и др.
Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел и др. Необходимость в проведении исследования может возникнуть в гинекологической или хирургической практике (для исключения инвазии опухоли женских половых органов, толстой кишки). Цистоскопия является
Рис. 4.51. Ригидные цистоскопы:
1 - смотровой; 2 - катетеризационнный; 3 - катетеризационный с механизмом - подъемником Альбаррана
неотъемлемой частью таких методов диагностики, как хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелоскопия и уретеропиелог-рафия. В процессе цистоскопии выполняются различные эндоурологические операции: биопсия уротелия, цистолитотрипсия, электрокоагуляция доброкачественных опухолей, рассечение устья мочеточника, уретероцеле, уретероли-тоэкстракция и др.
|
Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и повреждения уретры.
Цистоскопия выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. У мужчин исследование проводят под наркозом или местной анестезией, вводя в уретру инстиллагель. Эндоскоп вводят в наружное отверстие уретры и при постоянной ирригации жидкости, постепенно продвигаясь, осматривают передние отделы мочеиспускательного канала (уретроскопия). При приближении к лобковому симфизу окуляр ригидного цистоскопа направляют вниз и, проходя через задние отделы уретры, попадают в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря приступают к его осмотру. Исследование начинают с передней стенки и верхушки мочевого пузыря, где определяется своеобразный ориентир - пузырек воздуха. Далее изучают боковые, заднюю стенки и дно мочевого пузыря. Особенно тщательно следует осматривать область мочепузырного треугольника (треугольник Льето), где наиболее часто располагаются патологические процессы. Мочепузырный треугольник ограничен устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме бледно-розового цвета, с умеренно развитым сосудистым рисунком, усиливающимся в проекции треугольника Льето, и характерным блеском. Устья мочеточников располагаются симметрично на обоих концах межмочеточниковой складки, имеют щелевидную форму Если представить цистоскопическую картину осмотра мочевого пузыря в виде циферблата часов, то расположение
воздушного пузырька соответствует 12 часам, правого мочеточника - 7, а левого - 5 часам.
Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почки соответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников. Уретероцеле определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого неизмененной слизистой мочевого пузыря. При цистите отмечаются гиперемия и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки .
Значительно повысить информативность исследования позволяет метод флюоресцентной диагностики. Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в клетках опухоли после внутрипузырной инсталляции 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке (рис. 26, см. цв. вклейку). Это дает возможность улучшить визуализацию новообразований, которые не видны при обычном освещении, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Характерна цистоскопическая картина при открытом пионефрозе, сопровождающаяся выделением гноя из устья мочеточника. При гематурии определяется выделение крови из устья мочеточника на стороне поражения
Хромоцистоскопия - осмотр мочевого пузыря с определением раздельной функции почек и мочевыводящих путей. Метод заключается в проведении
Рис. 4.52. Уретеропиелоскопы: 1 - гибкий; 2 - ригидный
цистоскопии с одновременным внутривенным введением 1-3 мл 0,4% раствора индигокармина. В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников с мочой окрашенной в синий цвет струей через 4-6 мин после его поступления в кровяное русло (рис. 14, см. цв. вклейку). Отсутствие выделения индигокармина с одной из сторон в течение 10-12 мин указывает на значительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи по мочеточнику.