43 Ретроградная пиелография

Ретроградная пиелография - рентгенологический метод исследования почки, позволяющий выяснить анатомическое состояние её полостной системы. Ретроградная пиелография производится с помощью катетеризационного цистоскопа (создан в 1897 г. И. Альбарраном на базе смотрового цистоскопа, изобретённого М. Нитце), через который в почку заводится мочеточниковый катетер, а по нему вводится рентгеноконтрастное вещество. В качестве последнего обычно используется йодсодержащий контраст (сергозин, урографин, уротраст, кардиотраст, верографин и др.) или для выявления рентгенонегативных конкрементов - газ (кислород или углекислый газ). Объём контраста с целью предотвращения болевого синдрома (пиелоренальных рефлюксов и почечной колики) не должен превышать физиологической ёмкости полостной системы почки.Показанием для ретроградной пиелографии является уратный нефролитиаз, медуллярный некроз, папиллярная опухоль лоханки, стриктура пиелоуретерального сегмента, подозрение на туберкулёз почки, а также отсутствие её функции при экскреторной урографии.

Ретроградная уретеропиелография - это метод основаный на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3 - 5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя - с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависим мости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса - признак патологического процесса в почке.

Необходимым условием для проведения ретроградной уретеро-пиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией.

При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника.

Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку. Этот метод носит название ретроградной пневмоуретеропиелографии. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества - в виде дефекта наполнения.

Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необходимо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изменений в почках и верхних отделах мочевых путей.

Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии являются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов.

При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханочно-мочеточникового рефлюкса и развития пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеропиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы не выполнимы либо не дают достаточной информации.

Современные технические возможности позволяют проводить пиелорентгеноскопию с помощью электронно-оптического преобразователя, а также вести наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урографии, так и при ретроградной пиелографии.

44АНУРИЯ Анурия — полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (И.П. Шевцов, Ю.Д. Глухов, 1988 г.). При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию. Анурия является, как правило, признаком почечной недостаточности. По происхождению различают секреторную, экскреторную и рефлекторную анурию. При дегенеративных изменениях паренхимы почек возникает секреторная анурия. При механических препятствиях к оттоку мочи из почки, вызванных камнями мочеточника, опухолью, инфильтратом и так далее, развивается эксреторная анурия. Возможна рефлекторная анурия при здоровых почках, когда возникает рефлекс со стороны брюшины, или блокада здоровой почки при больной другой по принципу рено-ренального рефлекса. Рефлекторная анурия возникает как реакция на боль (например, синдром Байуотерса — при обширных повреждениях поперечно-полосатой мускулатуры с размозжением тканей). Кроме того, анурию разделяют на три основные формы (И.П. Шевцов, Ю.Д. Глухов, 1988 г.): 1) допочечную (преренальную); 2) почечную (ренальную); 3) послепочечную (постренальную). По классификации И.Г. Перегудова, О.В. Виноградского, 1988 г., аренальная форма является 4 формой анурий. При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечная и почечная форма является секреторной, послепочечная — экскреторной. Если удаляется единственная почка, или имеется врожденная аплазия почек, то развивается так называемая аренальная анурия. Преренальная анурия возникает при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью. Это приводит к резкому нарушению кровообращения обоих почек (либо одной, если она единственная). Нарушение кровоснабжения может быть результатом окклюзии почечной артерии или вены, а также на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации. У таких больных сначала появляются признаки олигурии. Жидкость задерживается в тканях, появляются отеки, затем она накапливается в брюшной полости (асцит). Развитию анурии способствуют обильная кровопотеря, шок, когда систолическое давление падает ниже 50 мм рт. ст. Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек. Прекращение мочеотделения возникает внезапно у больных тяжелыми соматическими заболеваниями мочевыводящей системы. Это, как правило, далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулез почек, гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная анурия может развиться и после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов и т.п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки. С введением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов. Постренальная анурия возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник. Патогенез нарушение почечной гемодинамики приводит к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраной (тубулорексис). В развитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет также непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ. Причем с преимущественным поражением проксимальных канальцев, некрозом канальцев и разрывом их базальной мембраны связывают возможность неадекватной канальцевой реабсорбции и поступление клубочкового ультрафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, повышению внутрипочечного давления. С некрозом канальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом связана закупорка канальцев пигментным детритом, кристаллами миоглобина, погибшими клетками и т.д. Канальцевая обструкция и прогрессирующий отек интерстиция являются основными причинами внутрипочечного давления, усугубляющего состояние тканевой гипоксии и аноксии. Первые несколько суток (от 3 до 5) объективно характеризуются только отсутствием мочеиспускания. Затем постепенно нарастает остаточный азот крови. Появляются симптомы интоксикации: жажда, сухость во рту, головные боли, вялость и сонливость, апатия. В дальнейшем развивается почечная кома и явления уремии. Критическим периодом анурии является 8—9 день. Клиника представлена общими симптомами основного заболевания — острой почечной недостаточности, болевым синдромом при затянувшейся почечной колике, симптомами нарушения функции ЖКТ, нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной. Температура тела может быть повышена или нормальная, может быть астения, головная боль, мышечные подергивания, сонливость, заторможенность, нарушение психики, судороги, слизистые рта сухие, лакового цвета, язык с трещинами и небольшими изъязвлениями, аппетит отсутствует, появляется тошнота, икота, рвота. Лабораторная диагностика: в плазме наряду с повышением креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция; возникает ацидоз тканей, гипергидратация, электролитные нарушения. Со стороны органов дыхания может развиться отек легких с характерной клиникой; со стороны сердца — тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, шум трения перикарда. При гиперкалиемии определяются расстройства ритма, на ЭКГ — зубец Т высокий, остроконечный, расширен QRS, зубец R снижен. Может быть артериальная гипертензия. На рентгенограмме почек выявляются конкременты в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется их непроходимость, а на ретроградных уретропиелограммах — изменения в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Дифференциальная диагностика: проводится между формами анурии, острой задержкой мочи и почечной коликой. Характерные различия между ануриями продиктованы патофизиологическими способами формирования анурий и имеют наиболее важное значение в этиотропном лечении. Преренальная анурия возникает на фоне сердечной недостаточности, снижении общего артериального давления (систолического ниже 50 мм рт. ст.) при морфологически здоровой почке с последующей окклюзией почечной артерии или вены и развитием необратимых явлений в почке, это можно было бы увидеть как незаполнение почки контрастным веществом при экскреторной урографии, но она противопоказана при анурии, непрямой радиоизотопной реноангиографии. Ренальная анурия определяется характерным уплотнением почки при компьютерной томографии, указывающем на хронически текущее заболевание почек с замещением паренхимы на соединительную ткань. Определяются изменения на динамической и статической почечной сцинтиграфии, радиоизотопной ренографии. Постренальная определяется на обзорной урографии, ретроградной утеропиелографии, УЗИ, пневмопиелографии наличием обструкции мочеточников или лоханок конкрементами или опухолью. Острая задержка мочи характеризуется острой окклюзией уретры, при катетеризации которой моча выделяется из мочевого пузыря. Почечная колика характеризуется болевым синдромом, мочевым синдромом, синдромом нарушения мочеиспускания, диспептическим синдромом, синдромом раздражения брюшины. Прежде всего надо убедиться в том, что имеет место действительно анурия, а не застой в мочевом пузыре, который встречается при заболеваниях центральной нервной системы, травмах позвоночника (нарушение проводимости спинного мозга) или препятствиях к оттоку из пузыря в уретру: инородные тела, опухоли в области шейки мочевого пузыря или уретры (гипертрофия предстательной железы и т.д.). При анурии мочевой пузырь пуст, катетеризация производится беспрепятственно и мочи в пузыре нет. Установлению причины анурии помогает анамнез (хронические дегенеративные изменения в почках). Диагностическим и одновременно лечебным приемом является паранефральная блокада по Вишневскому (по 80—100 мл 0,25%-ного раствора новокаина на каждую сторону). Паранефральная блокада снимает рефлекторную анурию. Катетеризация мочеточников позволяет обнаружить камень и отдифференцировать экскреторную анурию от секреторной. Лечение. Проводится этиотропная и патогенетическая терапия, включающая плазмаферез с введением свежезамороженной плазмы, альбумина; противошоковые мероприятия; при острых отравлениях дезинтоксикационная и детоксикационная терапия, антибактериальная терапия; стимуляция диуреза и регулирование гомеостаза; при нарастании симптомов уремии проводится гемодиализ, экстракорпоральное очищение, лимфосорбция. Закупорка лоханок или мочеточников конкрементами является показанием к инструментальному и хирургическому лечению. Инструментально — эндоскопически (лазером, электроимпульсом и др.), экстрактором Дормиа, петлей Цейса, чрескожная литотрипсия; хирургически — нефролитотомия и пиелолитотомия с наложением стом. Главной задачей является устранение препятствия для оттока мочи. При рефлекторной анурии необходимо выполнить паранефральную блокаду. При камнях мочеточника — катетеризацию и низведение камня с помощью петли или оперативным путем. В том числе как одной из радикальных мер является пиелотомия. При секреторной анурии, вызванной отравлением, например сулемой, операция — декапсуляция почек неэффективна. Здесь более применима консервативная терапия почечной недостаточности, гемодиализ, перитонеальный диализ.