57. Нефроптоз.

Нефроптоз - опущение почки в результате ее патологической подвижности. В норме почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка, то есть на расстояние не более 2-3 см. Экскурсия ее происходит при движении, перемене положения тела, дыхании. Смещение почки на большее расстояние, когда она выходит за пределы своего ложа, принято считать нефроптозом.

Этиология и патогенез. В нормальном состоянии почки располагаются в верхнем этаже забрюшинного пространства, где они удерживаются с помощью различных поддерживающих элементов, составляющих ее фиксирующий аппарат. Он включает:

1) почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами передней брюшной стенки и поясницы;

2) собственную фасциально-жировую капсулу;

3) складки брюшины, образующие связки (справа - lig. duodenorenale и lig. hepatorenale, слева - lig. pancreaticorenaleи lig. lienorenale);

4) фиброзную капсулу, которая, переходя на почечную ножку, соединяется с ее сосудистым влагалищем.

Изменения различного генеза, происходящие в вышеперечисленных анатомических структурах, обеспечивающих фиксацию почки, приводят к нефро-птозу: инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, травма, приводящая к разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы.

При нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре.Изменения в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и расширение чашечно-ло-ханочной системы почки. Нарушения гемо- и уродинамики почки способствуют развитию клинической картины при нефроптозе, от которой зависит тактика лечения данного заболевания.

Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии:

I стадия - на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;

II стадия - в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место;

III стадия - почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза.

Симптоматика и клиническое течение нефроптоза зависят от стадии заболевания. Первая стадияхарактеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациенты в основном жалуются на незначительные тупые боли в соответствующей поясничной области, появляющиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, нахождении в вертикальном положении и исчезающие при покое или горизонтальном положении. Боли при нефроптозе обусловлены натяжением нервных стволов ворот почки в результате ее смещения.

Дальнейшее опущение почки приводит к более выраженной симптоматике. Вторая стадия заболевания сопровождается появлением эритроцитурии и про-теинурии, связанных с развитием венной гипертензии в почке.

В третьей стадии боли становятся постоянными, значительно усиливаются при физической нагрузке, не исчезают в горизонтальном положении. Иногда они носят характер почечной колики. В этой стадии в результате значительного смещения почки возникают осложнения, связанные с натяжением ее сосудистой ножки и перегибами мочеточника (гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, камнеобразование и др.). Самым частым является хронический пиелонефрит. Нарушение оттока венозной крови и мочи из верхних мочевых путей создают благоприятные условия для развития и поддержания воспалительного процесса. Венная гипертензия приводит к разрыву форниксов и гематурии. При нахождении больного в горизонтальном положении, когда нормализуется венозный отток из почки, гематурия исчезает.

Повышение артериального давления при нефроптозе связано с сужением просвета почечной артерии и носит вазоренальный характер. На начальных стадиях нефроптоза наблюдается ортостатическая гипертензия: давление повышается, когда больной находится в вертикальном положении. При длительно протекающем заболевании вследствие постоянного натяжения, перекрута и сужения просвета артерии может развиться фибромускулярный стеноз. Артериальная гипертензия при его возникновении становится стойкой, сопровождается высокими цифрами артериального давления и не исчезает даже в горизонтальном положении больного.

Диагностика. Заподозрить нефроптоз можно при наличии характерных жалоб, и анамнеза. Больные нефроптозом обычно имеют астенический тип телосложения, слаборазвитую жировую клетчатку и пониженный мышечный тонус брюшной стенки. При объективном исследовании в зависимости от стадии заболевания можно пальпировать часть или всю легко смещаемую почку.

В анализах может иметь место эритроцитурия, а в случае присоединения инфекции - лейкоцитурия и протеинурия.УЗИ, выполненное в вертикальном положении больного, свидетельствует об опущении почки, если ее верхний полюс находится ниже реберной дуги.

Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положениибольного . Степень опущения почки определяется в зависимости от количества тех поясничных позвонков, на высоту которых почка смещается вниз. Смещение ее более чем на 1,0-1,5 позвонка свидетельствует о нефроптозе.

Радиоизотопные исследования позволяют определить положение почки и ее функциональное состояние. Трансфеморальная аортореновазо-графия и мультиспиральная КТ с контрастированием позволяют уточнить уровень отхождения почечной артерии, оценить ее анатомическое состояние и провести дифференциальную диагностику с дистопией почки.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц передней брюшной стенки, спазмолитики и анальгетики. Больным, похудевшим до появления нефроптоза, для увеличения объема паранефральной жировой клетчатки для восстановления прежнего веса рекомендуется усиленное питание.

Оперативное лечение при нефроптозе - нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.

Нефропексию следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию.  В настоящее время в большинстве клиник нефропексия производится эндовидеохирургическим методом, в том числе с использованием робототехники.