2. Топографическая анатомия стопы.

Слои, мышечно-фасциальные ложа тыла и подошвы стопы, сосудисто- нервные пучки и их проекция, клетчаточные пространства и пути распространения гнойной инфекции.

Наружные ориентиры: На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который — sustentaculum tali — распознается под медиаль¬ной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладье¬видной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее от¬четливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой кос¬ти, за которой следует первая фаланга большого пальца.

По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди ог латеральной лодыжки мож¬но определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него ле¬жит сухожилие m. peroneus brevis, кзади — сухожилие т. peroneus longus. Кпе¬реди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость — tuberositas ossis metatarsalis V.

Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis.

Тыл стопы (Dorsum pedis): в поверхностных слоях находится венозное сплетение — plexus venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna, из ла¬терального — V. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяю¬щаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стоны nn. cutaneus dorsalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий по латеральному краю стопы, носит название и. cutaneus dorsalis laterаlis.

Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая — непостоянна.

Собственная фасция области — fascia dorsalis pedis — являет¬ся продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая распо¬ложена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, n. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами).

Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагали¬ще под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; ос¬тальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis и т. extensor hallucis brevis. ССосудисто-нервный пучок ^,"'h»uia стопы составляется из ^ л.'гс-лТ?' р " ДН'"1*1 “1тпр...:„.}:.,|.,.т...1ттт:.. венами ц n_peroiiftiis артерия проходит кнаружи oт сухожилия m. extensor haliucis longus (между ним и extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разшбателя большого пальца (рис. 121). Не доходя до первого меж- плюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким раз¬гибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают аа. metatarseae dorsales, дающие аа. digitaies dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадают¬ся на две ветви: 1) a metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2) ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне- вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а. plantaris lateralis) N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувстви¬тельные вегви — к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.

Подошвенная поверхность стопы: Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и проптапа мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиаль¬ных сумок в области пяточного бугра и па уровне первого и пятого тыюсне-фа- лапговых сочленений).

Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно щ i раженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уров¬не этих головок поперечные и про- юльные во ю к на подошвенного апоневроза образуют к а м н с с \_£_ал ь н ы е отверстия, подоб- ные тсм.ТГакие имеются на ладони (рис. 122).

Фасциальные ложа и каналы по¬дошвы. Подаионсвротическое про-странство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глу¬бокой (межкостной) фасцией р; зде- лепо на четыре вместилища, или ло- жа. для мускулатуры подоишы.

Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (межгУ in.Пехот digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris lMcralisfMe- жду m. flexor digitomm brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с ишннон свяжм! подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе пред¬плюсны. Глубокос-ложе заключает межкостные Мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мыш-цам; из них медиальное ложе содер¬жит мышцы большого пальца, лате-ральное — мышцы малого naibna, среднее — остальные мышцы (рис.123). Таким образом,^сдедпсе^^у; содержит flexor digitorum breyjs (наиболее поверхностный ело 1лубокую фасцию подошвы, ш quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus (и mm. lumbricalcS) и m. adductor hallucis. Медианзаполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Л а гер^ьпо^ т|ожс зани¬мают мышцы мачого пальца: mm. abductor и flexor digifTminimi brevis.

Латеральное и меди4лыюе ложа подошвы обычно'бывают изолированны¬ми. тогда как срслпсс ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канат, который проксимально переходит в пяточ¬ный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глу¬боким лож< м задней области голени.

Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Степки подошвенного канат образованы: с боков — фасциальными пе регородками, сверху — длиннои связкой подошвы, снизу — глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы (И. Д Кирпатовский). Содержимым подошвенного канала являются m. quadratus plantae, сухожилия длинных сгибателей (пальцев и боль¬шого пальца) и оба сосудисто-нервных пучка подошвы (латеральный и меди-- альныи) (рис. 124). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в ютетчаточноч пространстве .среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре- имуществеггнтгта-ковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под кожного абсцесса 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы боль¬шого пагтьца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распростране¬ние гноя по canalis malleolans (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подош¬венного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

Сосуды и нервы подошвы (рис. 124 и 125). Из двух подошвенных арте¬рий ^plantaris medialis развчта слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcns plantarTs 'medialis'T A plantaris lateralis крупная конечная ветвь а. tibialis posterior Она проходит между m. flexor digitorum brevis и т quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до ос¬нования V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, обра¬зуя дугу — arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приво¬дящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из ко¬торых возникают аа. digitaies plantares.

Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюсневых и у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные нервы (10) воз¬никают: первые 7 (для 3'/2 медиальных пальцев) из n plantaris medialis (гомо¬лог дистального отдела n. medialis), последние 3 (для 1'/2 латеральных пальцев)

из п. plantaris lateralis (гомолог n. uinaris). В противоположность ладони на подошве развита лишь одна артериальная дуга, имен¬но глубокая. Иноща же существует и поверхностная подошвенная дуга, она расположена ме¬жду подошвенными апоневрозом и мышцами и образуется за счет анастомоза между меди¬альной и латеральной подошвенными артериями.

Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные ар¬терии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.