2. Трепанация сосцевидного отростка.

ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (ANTROTOMIA, MASTOIDOTOMIА)

Целью операции является эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоностных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости.

Положение больного: на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

Техника операции. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез покровов до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее на 0,5—1 см. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника, или треугольника Шипо. Затем в передневерхней части этого треугольника (вблизи spina supra meatum) начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамеской Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода, пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Направление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проверить с помощью пуговчатого зонда: если трепанация произведена правильно, зонд, направленный из пещеры кверху и кнутри, попадет в барабанную полость. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника Шипо другие пораженные костные клетки, пока не образуется одна большая полость. Патологически измененные ткани (гной, грануляции и пр.) удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу. Повреждение сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости.

3.Топографическая анатомия желудка.

ЖЕЛУДОК

Желудок (ventriculus, s. gaster) можно разделить на два больших отдела косой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне (incisura angularis) и бороздку на большой кривизне, отвечающую левой границе расширения желудка. Влево от этой линии лежит больший отдел — кардиальный (занимает примерно 2/3 желудка), вправо — меньший отдел — пилорический. Кардиальный отдел в свою очередь состоит из тела и дна, причем дном, или сводом, называется широкая часть желудка, лежащая влево от кардии и кверху от горизонтальной линии, проведенный через кардиальную вырезку (incisura cardiaca). В пилорическом отделе выделяют левую расширенную часть — преддверие (vestibulum pyloricum), иначе — пазуху (sinus ventriculi), и правую узкую часть — антральную (antrum puloricum), переходящую в двенадцатиперстную кишку.

Входное отверстие и малая кривизна сохраняют свое положение даже при значительном наполнении желудка, что связано с фиксированием конечного отдела пищевода в особом отверстии диафрагмы; напротив, привратник и большая кривизна могут смещаться довольно сильно. Положение органа зависит также от связочного аппарата, положения и функционального состояния соседних органов и упругости мышц брюшного пресса.

Желудок располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей частью (cardia, дно, часть тела) в левом подреберье (под левым куполом диафрагмы) и меньшей (часть тела, пилорический отдел) — в собственно надчревной области.

Большая кривизна умеренно наполненного желудка у живого человека при вертикальном положении тела располагается несколько выше уровня пупка.

Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью, слева — реберной частью диафрагмы: часть тела и пилорического отдела желудка примыкает примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее сальниковой сумкой, а также селезенка. Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечноободочной кишкой.

Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. phrenicogastricum dextrum и sinistrum. Между малой кривизной и воротами печени натянута lig. hepatogastricum. Дно желудка связано с селезенкой посредством lig gastrolienale. Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum).

Кровоснабжение желудка осуществляется системой truncus coeliacus. Желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом аа. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и dextra (из a. hepatica), проходящие между листками малого сальника. На большей кривизне анастомозируют, а нередко и соединяются друг с другом аа. gastroepiploica sinistra (из а. lienalis) и dextra (из a. gastroduodenalis).

Обе артерии проходят между листками большого сальника; правая вначале ищет позади верхней части duodenum, а левая - между листками lig. gastrolienalе. Кроме того, ко дну желудка идут в толще lig. gastrolienalе несколько аа. gastricae breves. Перечисленные артерии отдают ветви, анастомозирующие между собой и снабжающие кровью все отделы желудка.

Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит v. coronaria ventriculi. по большой кривизне - v. gastroepiploica deхtra (приток v. mesenterica superior) и v. gastroepiploica sinistra (приток v. lienalis); обе вены анастомозируют между собой. Vv. gastricae breves впадают в v. lienalis.

Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит v. ргеpulorica. которая довольно точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку и является обычно притоком правой желудочной вены.

В окружности входного отверстия желудка вены его анастомозируют с венами пищевода, и таким образом осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен. При нарушениях оттока в системе воротной вены эти анастомозы могут варикозно расширяться, что нередко приводит к кровотечениям.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной артерии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, ветвятся на передней и задней стенках желудка: передний — на передней стенке, задний — на задней. Наиболее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов желудка являются: 1) цепь узлов, расположенных по ходу левой желудочной артерии (принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка); 2) узлы в области ворот селезенки, хвоста и ближайшей к нему части тела поджелудочной железы (принимают лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны); 3) узлы, расноложенные на a. gastroepiploica dextra и под привратником (принимают лимфу от территории желудка, примыкающей к правой половине большой кривизны).

Регионарными узлами второго этапа для большей части отводящих лимфатических сосудов желудка являются чревные узлы, примыкающие к стволу чревной артерии. Между лимфатическими сосудами желудка и соседних органов образуются многочисленные связи, имеющие большое значение в патологии органов брюшной полости.