1. Топографическая анатомия голени

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верх­ней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, прохо­дящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две — regio cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяю­щей малоберцовые мышцы от икроножной мьшшы (латерально).

Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает зна­чительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к'малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вгорая — к заднему Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброз- ных влагалища, или мышечных ложа переднее, наружное и заднее.

На рис. 110 показаны взаимоотношения между основными нервами голени и фасциальными футлярами (по А. В Вишневскому).

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на BciiM протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой костл медиальная лодыжка, crista tibiae (margo anterior — PNA), tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части сво­его протяжения окружена мышцами, так что прощупы­вается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу).

В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгиба- тельных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ANTERIOR)

Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с меди­альной стороны в V. sanhena magna, с латеральной — в V. saglxona parva. Поверхностные нервы, расположен­ные медиально, являются ветвями п..saphenus, лате­рально пп. cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis.

Собственная фасция (tascia cruris) вверху прочно срастается с мьшцами. Но частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образу­ет retinaculum mm. extensonim superius (lig transversum cruris — BNA), идущую спереди от одной лодыжки к другой.

Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном ко­стно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образу­ют фасция голени — спереди, межкостная перепонка — сзади, большеберцо­вая кость — медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью — латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходя­щие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцо­вый нерв.

В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы — т. tibialis anterior (медиально) и т. extensor digitorum longus (латерально), а в ниж­ней три мышцы, причем третвя-- m. extensor hallucis longus — располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции го­лени и межкостной нерепонки, также от костей голени. Между мышцами рас­полагается сосулисто-нспнный пучок, состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profimdus.

Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содер­жит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих* стопу, и n. peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки.

1 Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трета г о л е нГПТа х од ит с я канал — canalis musculoperoneus superior В канале ле­жит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в ре­зультате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS POSTERIOR)

Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней об­ласти. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасциеи. Из ниэд'. saphena magna в сопровождении n. saphenus проходит по внутренней по­верхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, а v. saphena parva — по ее задней поверхности. V. saphena parva обычно лежит ме­жду поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней полови­не (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собствен­ную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками соответственно борозде, образованной икроноЖной мышцей, до подколенной ямки j где впадает в v poplitea.

Кожные нервы являются ветвями nn saphenus (изнутри), cutaneus surae medialis (изнугри и сзади), cutaneus surac lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего — ramus communicans peroneus — примерно на середине го­лени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с n. cutaneus surae medialis, образуя вместе с ним п. suralis. Последний в сопровождении v. saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомянутой ветвью n. cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с v. saphena parva, пропитывая фасцию у начала ахиллова сухожилия.

Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже ле­жит икроножная мышца, а за ней — длинное топкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. На­чато мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые обра­зуют дугу (arcus tendineus m. solci), перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие — tento calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei).

Ахиллово сухожилие, по Н. И. Пирогову, имеет двойное влагалище, при­чем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непо­средственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению си­новиальную оболочку и лучше выражено па задней поверхности сухожилия.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глу бокий листок фасции го­лени, который даст две пластинки: одна и» них покрывает глубокую поверх­ность m. soleus, а другая — t ад тою поверхность глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нсрвпо- го пучка голени, состоящего из vasa tibialia noslcriora. n. tibialis и vasa peronea. В верхней трети голепи,""над arcus m. solci, задний сосудисто-нерв­ный пучок располагается па фасции, покрывающей подколенную мышцу. Про­ходя под сухожильной дутой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пу­чок располагается на фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, приле­гающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хоро­шо выраженной глубокой фасции, т. е. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нсрвиый пучок покрывается ею сзади, уходя в глубокое ложе.

Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спере­ди mcmbrana interossea cruris, с боков — большеберцовая и малоберцовая кос­ти, сзади — глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально — m. flexor digitorum longus (начинается от большеберцовой кости), латерально — m. flexor hallucis longus, самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и посередине между ними — m. tibialis posterior (начинается от межкостной перепопки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям).

Еще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вслсдст- сполагастся тотчас позади лодыжки.