4. Операции при геморрое

ПЕРЕВЯЗКА ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

Показания. Геморрой, сопровождающийся повторными ущемлениями и воспалениями узлов и частыми кровотечениями, ведущими к анемии. Простой и эффективной операцией является перевязка геморроидальных узлов.

Противопоказана операция в период воспаления и ущемления узлов.

Положение больного, как для промежностной операции: больного укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят.

Обезболивание. Местная анестезия. В заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0.5% раствор новокаина, отчего здесь образуется инфильтрационный вал. Удаляют салфетку и вводят в задний проход указательный палец левой руки; под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин, продвигая далее иглу в глубину па 5—7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют новокаином подслизистую.

После наступления анестезии заднепроходной жом расслабляется.

Техника операции. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают anus. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми_геморроидальными зажимам. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом, основание узла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают.

В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой нищей и дают 3 раза в день по 8 капель опия для задержки стула. На 6—7-е сутки после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвевшие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются

БИЛЕТ № 28

1.     Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти и пальцев.

ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом, она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько де­сятков радов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вер­тикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жи­ровых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви сре­динного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar. и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar располо­жена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lg. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мыш­цы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis paimaris). Он имеет треугольную форму с вер­шиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продол­жение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных.

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, че­рез которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони об­разует жировые “подушки", которые в виде выпячиваний видны между голов­ками II—V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладо­ни с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами Клетчатка, ок­ружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клет­чатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В комиссуральиом пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате че­го возникает подапоневротическая флегмона ладони.

Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз с отходящи­ми от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (ла­теральное и медиальное) и одно среднее. Среднее ложе проксимально перехо­дит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщают­ся лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.

На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной Вертикальная часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а гори­зонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь к 111 пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничи­вает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы воз­вышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей за­пястья: наиболее поверхностно лежит m. abductor pollicis brevis, глубже — m. opponens pollicis (латерально) и m. flexor pollicis brevis (медиально). Приво­дящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II—III пя­стных костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя голов­ками короткого сгибателя большого пальма, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальма, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии .

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm. abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мыш­ца возвышения малого пальца — m. palmaris brevis. В ложе hypothenar находят­ся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубо­кого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеоб­разные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы. Поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удкрживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся по­перечной связкой запястья (lig. carpi transversum — BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерп. Латерально от запястного капала находился другой канал (canalis carpi radialis), образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окружен­ное синовиальным влагалищем.

Сосуды и нервы. На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большо­го пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis — г. paimaris superficialis. Она участву­ет в образовании поверхностной ла­донной дуги; сама же лучевая арте­рия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через “анатомическую табакерку”, на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинно­го сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и су­хожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и n. ulnans. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponcuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал яв­ляется продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря то­му, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от артерии, непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, распо­лагается поверхностная ладонная дута, arcus palmaris (volaris — BNA) superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет а. ulnaris, анастомозирующий с г. Palmaris superficialis а. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi uinaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью лок­тевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети III пястной кости.

Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа. digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладон­ного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладонной дуги пястные артерии, делятся на собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до гого, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a. princcps pollicis).

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (лате­рально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответст­венно артериям имеются nn. digilales palmares communes, делящиеся на пп. digitales palmares proprii, они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать. Что срединный нерв даст чувстви­тельные ветви 1, II, III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв — V пальцу и локтевой стороне IV пальца

Однако, как показало изучение различии в строении срединного и локте­вого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется од­ним локтевым нервом Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервац и и .

Глубокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная. Она отделяется от общею ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышпы ладони следующим образом: Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышпы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большою пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (ко­роткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть названных мышц имеет двойную иннервацию

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе средин­ный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хи­рургии как “запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции послед­них. Toпографически “запретная зона” примерно соответствует проксималь­ной половине области thenar.

Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, пе­реходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. digitales palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На 1 и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателеи продолжаются на ладонь, причем только в редких слу­чаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ла­донные отделы влагалищ 1 и V пальцев называются синовиальными мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевом кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий; четыре сухожилия поверхностного и четыре — глубокого сгибателя пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, распола­гаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв. Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пиро­говского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони (рис. 83). В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar — ла­теральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar — медиальное ла­донное пространство, в среднем, ложе — среднее ладонное клетчаточное про­странство. Практически наиболее важными являются два пространства — латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до пер­вой межнальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя боль­шого пальца, окруженного .тучевой синовиальной сумкой. Пространство тена­ра расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84. покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе — щель гипотенара, находится и пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с бо­ков ограничено межмышечными перегородками, спереди — ладонным апоневрозом, сзади — глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это про­странство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильпая) — между сухо­жилиями и глубокой ладонной фасциси. В подапоневротической щели нахо­дятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчагка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в об ласти головок пястных кос­тей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V паль­цев по каналам червеобраз­ных мышц так в практиче­ской хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеоб­разные мышцы, окруженные клетчаткой По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсу­хожильная щель ладони мо­жет сообщаться по запястно­му канату с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

ПАЛЬЦЫ (DIGITI)

Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развитие всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки ко­торого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге — более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей быва­ет четыре) Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.

кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возмож­ность образования фурункула.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обиль­ном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, раз­деленных прочными фиброзными перемычками (рис 84). Последние распола­гаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надко­стнице, а в области средних и основных фаланг — к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателем

Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т. е. переходит на кость, синовиальное влагалище сухожилий сги­бателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в даль­нейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс (кожный, подкожный, сухожильный, ко­стный и суставной).

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем наладонной, подкож­ножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалитель­ный процесс типа фурункула.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфа­тических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возни­кающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях паль­цев, образуют 1—2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.

Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рых­лой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек ты­ла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды по­кровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким обра­зом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного по­ражения подмышечных

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фа­ланг не доходяг, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяются в виде сети в мякоти пальца (см. рис. 81).

Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые со­бирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладон­ной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхно­сти, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладон­ные — снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеноч­ным листком синовиального влагалища. Соединительно тканные пучки, обра­зующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев (см. рис 81). Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах.

В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, при­крепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя прохо­дит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков — париетального, выстилающего стен­ки фиброзных каналов, и висцерального (рис 84), покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где про­никает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между лист­ками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости по­верхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухо­жилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек — vincula tendinum (см. рис. 84). При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость сино­виального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располага­ется синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища пальцев. Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухо­жильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пяст­ных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной обо­лочки в висцеральный, образуется слепой мешок (см. рис. 82). Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют сино­виальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожиль­ные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к основанию концевой фаланги (см. рис. 84).

СУСТАВЫ И КИСТИ ПАЛЬЦЕВ

Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри) кости scaphoideum (naviculare — BNA); lunatum, triquetrum и pisiforme.

Второй (дистальный) ряд составляют кос’ги trapezium (multangulum majus — BNA), trapezoideum (multangulum minus — BNA), capitatum и hamatum.

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Меж­ду первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав (articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав KHcrn(articulatio manus). Кро­ме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radioulnaris distalis, s. inferior.

В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в го время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трех­гранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего лучелок- тевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного от­верстия в хряще.

Синовиальная оболочка нижнего лучелоктевого сустава образует бухто­образное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадрат­ный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.

Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний ко­нец перпендикуляра, является проекцией сустава.

К а п с у л а лучезапястного сустава очень топка и укреплена связками со всех сторон. Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет де­фекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапя­стного сустава может сообщаться с синовиальными сумками , расположенны­ми в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.

Лучезапястный сустав наиболее доступен (например, для резекции) с тыльной стороны. Здесь, в углу, образованном дистальным концом лучевой кости и латеральным краем сухожилия разгибателя пальцев, находится свобод­ная от сухожилий часть капсулы сустава.

Запястно-пястные суставы (articulaliones carpometacarpeae), образованные дистальным рядом костей запястья и основаниями II—IV пяст­ных костей, имеют общую капсулу и суставную полость, причем отличаются незначительной подвижностью; исключение составляет более подвижный сус­тав V пальца. Занястно-пястный сустав большого пальца имеет обособленную капсулу и полость; благодаря резко выраженной седловидной форме сочленен­ных поверхностей сустав обладает значительной подвижностью.

Пястно-фаланговые суставы (articulaliones metacarpophalan- geae), образованные головками пястных костей и основаниями проксимальных фаланг, обладают значительной подвижностью в противоположность межфаланговым сочленениям (articulaliones interphalangeae), допускаю­щим движения лишь вокруг поперечной оси