4. Внутрисосудистые хирургические вмешательства

Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают сте­рильным бельем. На сосудах верхней конечности операцию лучше производить на приставном столике, куда укладывают отведенную под прямым углом ко­нечность. Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руко­водствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Определив по ус­тановленным анатомическим ориентирам направление кровеносного сосуда, как правило, разрез производят, отступя на 1—2 см от проекци­онной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому вла­галищу мышцы, например дву­главой при перевязке a. brachia­lis.

Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кровеносный сосуд, тем больше делают разрез кожи. Растягивают тупыми крючками края раны; затем за­хватывают двумя хирургически­ми пинцетами собственную фас­цию и делают в ней небольшой надрез скальпелем. В это отвер­стие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изо­лируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавли­вающий зажим или пинцет.

Подводят под артерию иглу Дешана с длинной лигатурой или же изогну­тый пинцет, которым можно провести нить (рис. 128). Иглу Дешана подводят иод контролем глаза со стороны промежутка между артерией и веной, чтобы не повредить последнюю и не захватить в лигатуру сопутствующий нервный ствол. Таким способом подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1—2 см друг от друга.

Сначала перевязывают центральный конец артерии, а затем перифериче­ский. Лигатуры завязывают хирургическим узлом. При наличии глубокой, ма­лодоступной раны ассистент удерживает ГСТ первый"узел анатомическим пинцетом до тех пор, пока хирург не завяжет второй узел. На центральный отрезок круп­ных сосудов рекомендуется накладывать две лигатуры на расстоянии 0,5—1 см, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления. Для большей уверенности в таких случаях одной лигатурой про­шивают стенку сосуда и потом завязывают (прошивная лигатура).

Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру 'на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами и постепенно отпуска­ют жгут. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2—3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотечения, лишь после это­го нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с це­лью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуля­ция создает лучшие условия для развития коллатералей.

Учитывая, что при перевязке крупных сосудов (подключичная, подвздош­ная, общая сонная артерия) травмируются широко развитые паравазальные сплетения симлатических нервов, ко всякой перевязке присоединяют воздей­ствие на симпатическис нервы.

Длительное время оставался спорным вопрос о перевязке одновременно с артерией сопутствующих вен. В А Оллглель в 1905 г. установил, что уменьше­ние притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее но ве­нам может создавать угрозу л [таллию конечности ниже места перевязки. Исхо­дя из этих соображений, он предложил уменьшить отток крови одновременной перевязкой сопутствующего венозного ствола и этим обеспечивать “редуцированное кровообращение”. В период Великой Отечественной войны большин­ство хирургов с успехом производили одновременную перевязку артерии и вены Однако при отсках конечности, особенно нижней, и тромбозе вен пере­вязка вены нежелательна.

СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые рас­стройства кровообращения, закаллчиваюлциеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можлю восстановить ллепрерывность кровотока в поврежденной арте­рии. К таким операциям относятся сосудистый шов и замелцение больших де­фектов сосуда трансплантатом или протезом.

Впервые сосудистый шов примелшл в 1759 г. Хелоуэл при ранении лшечевой артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь после внедрении аселлтики и особенно в XX столетии благодаря разработке надле­жащей техники сосудистого шва и внедрелтию способов предупреждения образо­вания громбов в сосудах ллосле лталожеллия швов.

Сосудистый шов применяется ллри поперечных и боковых ранениях круп­ных сосудов, ллри оллераллиях но поводу аллеврнзм, ллрн натожепии анастомозов между сосудами (например, искусственный портокавалылый анамостоз, пла­стинка сосудов) -

После обработки операниошлого поля лла конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованныи жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, или же в ходе операции в случае возникшего кровоте­чения. Иногда прибегают к наложению жгута и выше и ниже ранения с целью пол л лот обескровливания тканей в ране, чтобы облегчить нахождение поврежденой артерии. Не накладывают жгут ллри операциях по поводу артериально- венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыскать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являют­ся, сочинение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просве­та его; герметичность швов ^’устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля, а так­же мехаллический шов и соединение концов сосудов с помощью колец Донец­кого

ТЕХНИКА СОСУДИСТОГО ШВА ПО КАРРЕЛЮ

После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгуст­ки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. При этом надо щадить на­ружную оболочку сосуда (adventitia) и сохранять отходящие от сосуда боковые ветви. Отступя ог места повреждения, на концы артерии накладывают сосуди­стые клеммы Гепфнера с резиновыми прокладками на брашнах, или зажимы- "бульдоги". Зажимы необходимо закрывать плавно, без сильного давления, чтобы не травмировать внутреннюю оболочку сосуда. Края периферического и центрального отрезков сосуда по возможности экономно срезают бритвой или ножницами в пределах здоровых тканей.

Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного вследст­вие этого образования тромба просвет сосуда промывают в процессе операции теплым физиологическим раствором или 2% раствором лимоннокислого на­трия Наилучших результатов добиваются, промывая отрезки сосуда раство­ром гепарина (антикоагулянт), который препятствует свертыванию крови. После этого края сосуда сближают и соединяют тремя узловыми швами, рас­положенными на одинаковом расстоянии друг оi друга (так называемые фик­сационные швы) Фиксационные швы ассистент захватывает кровоостанавли­вающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их В промежутках между фиксационными швами приле­гающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом (рис. 129). Стеж­ки непрерывного шва проводятся па расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда гак, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет его. Таким способим ушивают края сосуда по всей окружности Сосудистый шов накладывают преимущественно атравма- тическими иглами. После наложения непрерывного шва снимают клеммы: сначала с периферического отрезка, а затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2—3 минуты, чтобы проверить герметичность шва. Если между витками швов появляется кровь, накладывают дополнительно 1—2 узло­вых шва. Рапу зашивают послойно

Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность.

Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соеди­няются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис. 130). Чтобы добиться лучшего сопри­косновения внутренней оболочки стен­ки сосуда и устранить выход стежков нити в просвет сосуда, были разработа­ны различные модификации сосудисто­го шва, при которых внутренняя обо­лочка центрального отрезка натягивается на интиму перифериче­ского отрезка сосуда

БОКОВОЙ ШОВ АРТЕРИИ Показанием к наложению боково­го шва аргерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах.

Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ра­нения сосудистыми клеммами. После иссечения краев раны (а при резаной и колотой ране сосуда без ее обработки) производят сшивание стенок сосуда уз­ловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. При этом стараются шить гак, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если про­сачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопут­ствующей вены, либо из v. saphena magna.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом (дакрон и др.), а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы

МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ СОСУДОВ

Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирурги­ческой практике. Однако экспериментальные данные и клинические наблюде­ния показали, что механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметич­но, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза.

БИЛЕТ № 33