4. Околопочечная блокада, трансплантация почки.

Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стади­ях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т д.

Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попада­нии иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).

БИЛЕТ № 18

1.Топографическая анатомия подключичной области.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO INFRACLAVICULARIS)

В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной впадины. Границы: вверху — ключицу, внизу — горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин, изнутри — наружный край грудины снаружи — передний край дельтовидной мышцы.

СЛОИ

Под кожей располагаются пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов: тотчас ниже ключицы — nn. supraclaviculares из шейного сплетения, на остальном протяжении области - передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, fascia pectoralis, которая в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мышцу. Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зубчатую мышцу, а далее, кзади, — мышцы спины. Внизу она переходит в собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу, вверху — на ключице — встречается со второй фасцией шеи, в подмышечной области соединяется с fascia axillaris, а в дельтовидной области переходит в fascia deltoidea и далее в fascia brachii.

Под собственной фасцией располагается m. pectoralis major; различают три части мышцы, брюшную, грудинно-реберную и ключичную.

Между передним краем дельтовидной и большой грудной мышцы, в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая подкожная вена верхней конечности (v. cephalica), которая дальше направляется в trigonum deltoideopectorale и впадает в v. axillaris.

Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство — так называемое поверхностное субпекторальное пространство (spatium subpectoralе), а за этим пространством, поверх малой грудной мышцы и выше нее, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично- реберная fascia clavipectoralis. Она прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Глубже фасции располагается малая грудная мышца, для которой фасция образует влагалище. Между задней поверхностью малой трудной мышцы и глубоким листком fascia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство.

У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы fascia clavipectoralis продолжается книзу и кнаружи и соединяется с собственной фасцией подмышечной области. Вследствие этого кожа подмышечной впадины, сращенная с собственной фасцией, подтягивается кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть ключично-грудной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig. suspensorium axillae).

В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит сосудисто-нервный пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы);

1) trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу — верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольника обращено к грудине,

2)trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы;

3)trigonum subpectoralе ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца.

Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два — к подмышечной. В пределах trigonum clavipectorale глубокую фасцию прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие, а часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные. К первым относятся поверхностные вены, в частности v. cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрывающей ее фасции (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-грудной борозде). В пределах ключично-грудного треугольника v cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v. axillaris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis, проходят ветви a. thoracoacromialis и nn. thoracici anteriores, иннервирующие обе грудные мышцы. По ходу этих сосудов и нервов упомянутое выше поверхностное субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой ключично-грудного треугольника, а по ходу сосудов и нервов, прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, осуществляется связь глубокого субпекторального пространства с клетчаткой самой подмышечной полости (подфасциального пространства).