3. Топографическая анатомия мочеточников.

Различают два почти равных отдела мочеточника (ureter): брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina). Диаметр его неодинаков на всем протя­жении и колеблется в среднем в пределах от 0,5 до 1 см.

На протяжении мочеточника в нем имеются расширенные участки (ampullae) и суженные (isthmus). Сужений имеется три: одно — в месте пере­хода лоханки в мочеточник, другое — в том месте, где мочеточник, пересекая пограничную линию и подвздошные сосуды, переходной малый таз, третье — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пу­зыря. В местах сужений диаметр мочеточника равен 2—3 мм, тогда как в наиболее широкой части (между двумя верхними сужениями) ширина просвета доходит до 10—15 мм.

На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проеци­руется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция его на зад­нюю брюшную стенку соответствует вертикальной линии, соединяющей кон­цы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник окружен клетчаткой (paraureterium) и фасциальным футля­ром, образованным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции. На всем протяжении орган лежит забрюшипно, но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на задней ее поверхности. Мочеточник лежит на m. psoas и его фасции, причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa testretrfaria (у женщин ovarica), располагаясь кзади от них.

Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную. Вы­ше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с n. genitofemoralis.

Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнару­жи — медиальный край восходящей ободочной кишки и слепой. Кнутри от ле­вого мочеточника располагается аорта, кнаружи — медиальный край нисходя­щей ободочной кишки.

4. Оперативные доступы к сосудам конечностей, сосудистый шов.

Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях круп­ных сосудов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами.

После обработки операционного поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованныи жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, или же в ходе операции в случае возникшего кровоте­чения. Иногда прибегают к наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания тканей в ране, чтобы облегчить нахождение поврежденной артерии. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериально- венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно оты­скать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являют­ся, сочинение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просве­та его; герметичность швов, устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля, а так­же механический шов и соединение концов сосудов с помощью колец Донец­кого.

ТЕХНИКА СОСУДИСТОГО ШВА ПО КАРРЕЛЮ

После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгуст­ки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. При этом надо щадить на­ружную оболочку сосуда (adventitia) и сохранять отходящие от сосуда боковые ветви. Отступя ог места повреждения, на концы артерии накладывают сосуди­стые клеммы Гепфнера с резиновыми прокладками на брашнах, или зажимы "бульдоги". Края периферического и центрального отрезков сосуда по возможности экономно срезают бритвой или ножницами в пределах здоровых тканей.

Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного вследствие этого образования тромба просвет сосуда промывают в процессе операции теплым физиологическим раствором или 2% раствором лимоннокислого натрия Наилучших результатов добиваются, промывая отрезки сосуда раствором гепарина (антикоагулянт), который препятствует свертыванию крови. После этого края сосуда сближают и соединяют тремя узловыми швами, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга (так называемые фиксационные швы) Фиксационные швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежутках между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет его. Таким способом ушивают края сосуда по всей окружности Сосудистый шов накладывают преимущественно атравматическими иглами. После наложения непрерывного шва снимают клеммы: сначала с периферического отрезка, а затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2—3 минуты, чтобы проверить герметичность шва. Если между витками швов появляется кровь, накладывают дополнительно 1—2 узловых шва. Рану зашивают послойно

Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность.

Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом.

БОКОВОЙ ШОВ АРТЕРИИ

Показанием к наложению боково­го шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах.

Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ранения сосудистыми клеммами. После иссечения краев раны (а при резаной и колотой ране сосуда без ее обработки) производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. При этом стараются шить гак, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены, либо из v. saphena magna.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом, а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы.

МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ СОСУДОВ

Механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза.

Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин — скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата (затвор) — происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение сосудосшивающего аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантатом и мягкими протезами из синтетических волокон, создания сосудистых анастомозов при пересадке органов и др.

Однако следует отметить и недостатки такого метода: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании, и трудности манипуляций в глубине раны.

Более простой метод механического шва был предложен Д. А. Донецким (1957). Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают сверху и закрепляют также шипами. Шов Донецкого используют преимущественно для соединения конец в бок.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КРОВЕНОСНЫМ СОСУДАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБНАЖЕНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ (A. SUBCLAVIA)

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому В первом случае обеспечивается лучший оперативный доступ к артерии

при переходе ее в подмышечную артерию, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц.

Оперативный доступ по Джанелидзе

Больного укладывают на спину, руку отводят в сторону и сильно оттягива ют кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1—2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5—6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, который пересекают с помощью пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками. При наличии аневризмы или большой гематомы лучше произвести резекцию участка ключицы. Закончив этот этап операции, рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками разводят края раны и в глубине находят сначала крупную подключичную вену, расположенную впереди m. scalenus anterior. Оттянув кнутри переднюю лестничную мышцу с проходящими здесь n phrenicus, обнаруживают в spatium mterscalenum подключичную артерию, латеральнее которой проходят первичные стволы плечевого сплетения.

Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе ее в подмышечную рассекают fascia clavipectoralis через нижнюю часть разреза, обнажают медиальный край малой грудной мышцы, пересекают ее и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку.

После окончания операции на сосуде сшивают концы подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют проволочным швом.

Оперативный доступ по Петровскому

Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резицируют поднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведенным выше способом.

Перевязку подключичнои артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности. При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы между a. transversa coli и a. suprascapularis (a. transversa scapulae — BNA) с aa. circumflexa humeri posterior et anterior, a. circumflexa scapulae, а также через анастомозы между a. thoracica internan a. thoracica lateralis.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ АРТЕРИИ (A. AXILLARIS)

В зависимости от уровня повреждения подкрыльцовой артерии доступны к ней осуществляются в различных местах: проксимально — в подключичной ямке или дистально — в подкрыльцовой впадине.

Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на приставной столик. Хирург работает сидя, располагаясь между отведенной рукой и туловищем больного. Определяют проекционную линию артерии; последняя проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней границе роста волос. Разрез кожи длиной 8— 10 см производят, отступя несколько кпереди от проекционной линии, соответственно положению m. coracobrachialis, доводя его до наиболее глубокой части подкрыльцовой впадины. Над хорошо контурирующей плечевой мышцей рассекают по желобоватому зонду переднюю стенку ее влагалища.

Мышцы отводят кпереди и рассекают заднюю стенку мышечною влагалища, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища Рассекать фасцию надо осторожно, чтобы не повредить подкрыльцовую вену, которая связана с фасцией. Края раны растягивают тупыми крючками и приступают к выделению сосудисто-нервного пучка. В ране находят подкрыльцовую артерию, частично прикрытую спереди срединным нервом; латерально от артерии проходит n. musculocutaneus. Медиальнее артерии проходят m. cutanei antebrachii et brachii mediates и n ulnaris. Позади артерии лежат лучевой и подкрыльцовый нервы. Подкрыльцовую вену и кожные нервы плеча и предплечья оттягивают кнутри, срединный нерв смещают кнаружи и приступают к выделению артерии.

При ранениях верхних отделов подкрыльцовой артерии, аневризмах, пульсирующих гематомах и больших рубцовых изменениях, охватывающих сосудисто-нервный пучок, как правило, применяют более широкий доступ, позволяющий обследовать сосуды и нервы на всем их протяжении от самой ключицы. Разрез в таких случаях проводится послойный от нижнего края ключицы по sulcus deltoideopectoralis с пересечением большой и малой грудных мышц.

Коллатеральное кровообращение после перевязки подкрыльцовой артерии в основном развивается по анастомозам между ветвям и подкрыльцовой артерии (a transversa coli, a suprascapularis) и подключичной артерии (a thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae).

ОБНАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ (A. BRACHIALIS)

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча.

Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмьпцелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.

Положение больного: рука отведена в сторону и уложена на приставочной столик. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6—8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища.

Элементы сосудисто-нервного пучка в ране располагаются следующим образом: наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы, расположен n. medianus, под ним проходит плечевая артерия.

Коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collaterals uinaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et uinaris).

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке

Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6—8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевою сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально.

Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам "кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развить анастомозы Между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие rete cubiti.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ И ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ (АА. RADIALIS И ULNARIS)

Для доступов к сосудам предплечья пользуются проекционными линиями, предложенными Н. И. Пироговым, по которым можно определить положение артерий на различных уровнях.

Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположеннойна 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмьпцелка плеча к наружному краю гороховидной кости.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья.

Укладывают руку в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья на месте белой линии Пирогова. Крючками оттягивают плече-лучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудов. Выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. ra­dialis) располагается латеральнее сосудов под плече-лучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья

Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между m. brachioradialis с наружной стороны и m. flexor carpi radialis с внутренней стороны, т. е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки.

Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья

Проводят разрез кожи длиной 8—10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают m. flexor carpi uinaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на 1—2 см кнутри от нее располагается локтевой нерв.

Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья

Разрез кожи длиной 6—8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т. е. непосредственно над m. flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, по беловатой полоске Пирогова находят край сухожилия локтевого сгибателя кисти, далее проникают крючками в промежуток между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и n. flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит n. ulnaris.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КРОВЕНОСНЫМ СОСУДАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБНАЖЕНИЕ НАРУЖНОЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ (A. ILIACA EXTERNA)

Различают два вида доступов к наружной подвздошной артерии: внебрюшинный и внутрибрюшинный. Анатомически наиболее обоснованным является внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам, разработанный Н. И Пироговым.

Положение больного на спине с несколько приподнятым тазом. Разрез кожи длиной 12—15 см проводят параллельно пупартовой связке (на 2 см выше нее) с таким расчетом, чтобы середина разреза совпадала с линией проекции артерии: эта линия проходит между пупком и серединой пупартовой связки. Во избежание повреждения семенного канатика медиальный конец разреза не должен доходить до лонного бугорка на 3—4 см.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, при этом пересекают двумя лигатурами a. et v. epigastricae superficiales. Разрезают по ходу раны апоневроз наружной косой мышцы, оттягивают крючком кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц (иногда их рассекают), после чего становится видимой поперечная фасция. Ее рассекают и проникают в рыхлый слой предбрюшинной клетчатки, к которому прилежит брюшинный мешок. A. epigastrica interior, если нужно, пересекают между лигатурами. Затем оттесняют брюшинный мешок и семенной канатик кверху и кнутри и на передней поверхности m. iliopsoas, ближе к медиальному краю его, находят наружную подвздошную артерию. При этом следует помнить, что медиально oт артерии располагается v. iliaca externa, поэтому иглу Дешана с лигатурой лучше проводить со стороны вены, чтобы не проколоть ее. В настоящее время оперативные доступы к подвздошным артериям осуществляются преимущественно срединой лапаротомней.

Коллатеральное кровообращение после перевязки наружной подвздошной артерии развивается через анастомозы между ветвями a. ili аса interna (a. obturatoria и a. glutea inferior) и a. profunda femoris (a. circumflexa femoris medialis et lateralis) и др.

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ (A. FEMORALIS)

Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передне-внутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна).

Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки, особенно при наличии обширных аневризм, Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит по проекции сосуда вниз на 10—12 см, а горизонтальную длиной 5—6 см проводится по ходу пупартовой связки.

Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой

При перевязке бедренной аргерии на этом уровне следует иметь в виду место отхождения a. profunda femoris и перевязку производить ниже отхождения ее.

Положение больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи

Разрез проводят по передне-медиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1—2 см выше ее, и продолжают на 10—12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна V. saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. Иногда приходится здесь удалять увеличенные лимфатические узлы. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена — медиально. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом.

При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру, как было указано, ниже отхождения a. profunda femoris, сохранив этим основные коллатеральные пути кровообращения.

В случаях повреждения бедренной артерии выше отхождения a. profunda femoris должны быть предприняты попытки наложения сосудистого шва, так как перевязка артерии на этом уровне нередко приводит к тяжелым осложнениям — гангрене конечности.

При аневризмах в этой области лучше применить Т-образный разрез, который обеспечивает более широкий оперативный доступ к сосудам. В случаях затруднения при выделении аневризматического мешка прибегают к рассечению пупартовой связки, которую затем сшивают.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circum- flexa femoris lateralis, a. pudenda interna; a. Pudenda externa и a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале

Положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.

Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальной поверхности ниж ней трети бедра (по проекционной линии сосуда).

Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сто­рону V. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую про­свечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхност­ную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m sartorius. когорый оттягивают крючком кнутри или, как показано кнаружи.

После этого открывается сухожилие m. adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m. vastus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m. adductor magnus

Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят n. saphenus и a. genus descendens.

В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии.

При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен n. saphenus а сзади — v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a. genus descendens. имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus)

ОБНАЖЕНИЕ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ (A. POPLITEA)

Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить V. saphena parva. Можно делать разрез в виде изогнутой линии. По рассечении подкожножирового слоя обнаруживают подколенную фасцию (fascia poplitea). Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки.

Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен n. tibialis, его надо оттянуть кнаружи: значительно глубже и медиально от большеберцового нерва расположена крупная подколенная вена. непосредственно под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находится a. poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи. При выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому перевязка подколенной артерии выше места отхождения a. genus superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения.

Коллатеральное кровообращение, восстанавливается через rete articulationis genus.

ОБНАЖЕНИЕ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ (A. TIBIALIS POSTERIOR) Обнажение задней большеберцовой артерии в верхней трети голени

Положение больного на живоге. Разрез кожи начинают от середины подколенной ямки и проводят на 10—12 см вертикально вниз. Рассекают покровы и собственную фасцию голени, в которой заключена v. saphena parva. Вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Проникают тупым путем в промежуток между головками икроножной мышцы.

Рану расширяют крючками и рассекают m. soleus в продольном направлении, начиная сверху от arcus tendinous. Края мышц растягивают и проникают таким образом в canalis cniropopliteus.

В ране пол глубокой фасиисй лате рально располагается 11. tibialis, меди­ально от него — a. tibialis posterior с двумя сопровождающими венами. Рассекают глубокую фасцию и выделяют артерию.

После выполнения операции на кровеносном сосуде края m. soleus и n. gastrocnemius соединяют кетгутовыми швами; накладывают швы на фасцию и на кожу.

Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени

Производят по медианной поверхности последней соответственно проекционной линии. Проекционную линию артерии проводят от точки, отстоящей на I см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу).

Положение больного на боку, поврежденная конечность слегка согнута в коленном суставе, а здоровая нога отведена в сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят с медиальной стороны голени, но проекционной линии, отступя на 1—2 см от медиального края большеберцовой кости.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени крючком оттягивают кзади край медиальной головки m. gastrocnemius с продольным направлением волокон. Расположенную глубже икроножной камбаловидную мышцу, имеющую косое направление волокон, разрезают, отступя на 2—3 см от линии прикрепления ее к большеберцовой кости. Край m. soleus оттягивают кзади и в глубине становится виден листок глубокой фасции, через который просвечивает сосудисто-нервный пучок голени. Глубокую фасцию рассекают по зонду продольным разрезом и, приподняв края ее пинцетами, выделяют из клетчатки заднюю большеберцовую артерию.

ОБНАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ (A. TIBIALIS ANTERIOR) В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ

Разрезы для обнажения a. tibialis anterior производят но проекционной линии в зависимости от места повреждения ее. Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiar ю середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой.

Разрез кожи длиной 8—10 см проводят строго но проекционной линии. Рассекают собственную фасцию голени, плотно сращенную в верхнем отделе раны с подлежащими мышцами, и проникают тупым путем в промежуток между m tibialis anterior медиально и m extensor digitorum longus латерально, а в нижней трети — между m. tibialis anterior и ni. extensor hallucis longus.

Разделяют тонкую фасциальную пластинку, под которой находится артерия с сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (латерально). Артерия расположена в глубине непосредственно на membrana interossea.

Длинным пинцетом отделяют заднюю большеберцовую артерию от рядом лежащего большеберцового нерва и подводят под артерию лигатуру при помощи иглы Дешана и между ними пересекают a. tibialis posterior.

БИЛЕТ № 32