2. Принципы операций при врождённых и приобретённых пороках сердца

ПЕРЕВЯЗКА НЕЗАРАЩЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО (БОТАЛЛОВА) ПРОТОКА

Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяю­щий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2—3 су­ток после рождения проток обычно закрывается, а спустя 6 месяцев зарастает, превращаясь в lig. arteriosum. Однако иногда артериальный проток остается открытым, вследствие чего создастся один из видов врожденных пороков сердца. В таких случаях кровь из аорты во время систолы поступает в легочную арте­рию, что приводит к смешению артериальной и венозной крови, а также к за­труднению выхода крови из правого желудочка. Для устранения этого рас­стройства кровообращения Гросс в 1938 г. предложил перевязку боталлова протока.

Положение больного на спине, головной конец операционного стола при­поднят.

Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз.

Техника операции. Плевральную полость вскрывают левосторонним разре­зом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксиллярной линии. Рану широко растягивают ранорасширителем. При недостаточной по­датливости грудной стенки пересекают реберный хряш III пли IV ребра. Легкое отводят в сторону. Под медиастинальную плевру вводят 30—40 м*к 0,25% рас­твора новокаина. Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом, начиная от верхнего края дуги аорты, по на­правлению к корню легкого. Ориентиром для направления разреза медиасти- налыюй плевры служит промежуток между расположенными на передней по­верхности дуги аорты (у нижнего ее края) диафрагмальным и блуждающим нервами. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Аорту и легочную артерию освобождают от клетчатки на небольшом участке по всей окружности. Под них подводят резиновые полоски, которые можно использовать для сдавления этих сосудов в случае большого кровотече­ния при разрыве артериальною протока. После перевязки протока резиновые полоски удаляют.

Ориентируясь по ходу блуждающего нерва, находят место отхождения от него возвратного нерва (n. laryngeus rccurrens) Отделяя кпереди от возвратного нерва жировую клетчатку, проходят к передней поверхности боталлова прото­ка (рис. 394). Подтягивают слегка легочную артерию книзу и выявляют конту­ры протока. Расположение протока определяется следующими ориентирами: сверху — дугой аорты, снизу — легочной артерией, сзади — возвратным нер­вом.

После тою как проток выделен, под него подводят иглой Дешана или изо­гнутым пинцетом две прочные шелковые лигатуры (№ 4 5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: одну — у аортального копна, другую — у легоч­ной артерии; после этого проток пересекают между лигатурами (можно не пе­ресекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток меж­ду двумя зажимами и концы его зашивать непрерывным сосудистым швом (А. Н Бакулев, П А Куприянов и др.).

ОПЕРАЦИИ ПРИ СУЖЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

При пороках “синего” типа, вызванных сужением легочной артерии, про­изводят операции, обеспечивающие поступление крови в малый круг кровооб­ращения. Для этой цели Блслок (1945) предложил анастомоз между девой под­ключичной артерией и стволом левой легочной артерии Поттс (Potts) (1946) разработал технику наложения анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией.

После образования гаких анастомозов часть артериальной крови поступа­ет в легочную артерию выше места ее сужения. А. Н. Бакулев, Е Н Мешалкин и Шумахер (Shumackcr) предложили более физиологичный путь сброса веноз­ной крови в легочную артерию через анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией.

Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии

Основная аномалия развития сердца при тетраде Фалло, обусловливающая тяжелое состояние больного, — стеноз легочной артерии в области клапанов (conus pulmonalis), ограничивающий поступление крови из правого желудочка

в малый круг кровообращения Лечение этого порока возможно путем устране­ния препятствия току крови из правого желудочка при помощи различного ти­па межсосудистых анастомозов

Техника операции но Блелоку—Тауссиг. Оперативный доступ осуществля­ют разрезом по второму межреберью слева при положении больного на спине с валиком под лопатками. Для большего расширения операционного поля пе­ресекают хрящи II и III ребер. Рассекают медиастинальную плевру у места пе­рехода ее на корень легкого, вьщеляют основную ветвь легочной артерии на всем протяжении. Затем приступают к выделению подключичной артерии, обе­регая при этом от повреждения проходящие рядом блуждающий и возвратный нервы.

На подключичную артерию у места отхождения ее накладывают зажим, а дистальную часть этого сосуда пересекают между двумя лигатурами После это­го приступают к формированию анастомоза подключичной артерии с легочной артерией конец в бок.

А. А. Вишневский с успехом использует для образования анастомоза ме­таллические кольца Донецкого, которые ускоряют выполнение операции.

Анастомозы в обход сердца (кавапульмональный анастомоз)

Некоторые трудности для создания обходных анастомозов при стенозе ле­гочной артерии (малый диаметр аорты и др.), а также большая перегрузка ле­вого желудочка при артериальных анастомозах послужили основанием для по­исков более рациональных методов операции при этих типах врожденных пороков сердца. В 1952 г. А Н Бакулев выдвинул идею соединения верхней полой вены с легочной артериеи, в 1956 г Е Н Мешалкин выролнил эту опе­рацию в клинике

Техника операции. Положение больного на левом боку Разрез грудной клетки передне-боковой по ходу V ребра справа.

После рассечения медиастинальной плевры у верхнего края корня легко­го производят выделение правой ветви легочной артерии от места бифуркации до деления ее на ветви.

Перекрыв долевые ветви, проводят функциональную пробу на выключе­ние правого легкого. При отсутствии увеличения цианоза и падения кровяного давления приступают к выделению верхней полой вены Непарную вену выде­ляют, перевязывают и пересекают. Накладывают временные лигатуры на доле­вые ветви легочной артерии. Между двумя лигатурами пересекают легочную артерию, затем перевязывают шелковой лигатурой верхнюю полую вену у мес­та впадения ее в правое предсердие, на дистальный конец вены накладывают Г-образный винтовой зажим. Вену пересекают и приступают к наложению со суд истого анастомоза (рис. 396).

А. Н. Бакулев и С. А. Колесников использовали для наложения кавапуль- монального анастомоза сосудосшивающий аппарат с втулками.

Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки

Операция проводится на “открытом" сердце с использованием искусст­венного кровообращения При боль­ших дефектах, требующих пластиче­ского закрытия, а также при выраженных изменениях миокарда, вызванных легочной гипертензией, бо­лее целесообразно проводить операцию с использованием искусственного кро­вообращения в сочетании с умеренной гипотермией (охлаждение тела до тем­пературы 28—26° в пищеводе) (В. И. Бураковский).

Для ушивания дефекта межжелу- дочковои перегородки применяют чрезжелудочковыи доступ — продоль­ным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Однако эти доступы травматичны и противопоказа­ны при дистрофических изменениях миокарда.

Предпочтительнее доступ к меж­желудочковой перегородке через пра­вое предсердие с временным отсечени­ем медиальной створки трехствор­чатого клапана. Для этой цели транс­стернальным доступом после подклю­чения аппарата искусственного кровообращения вскрывают правое пред­сердие разрезом, проведенным между катетерами, введенными в верхнюю ве­ну через ушко и в нижнюю полую вену через стенку правого предсердия Ме­диальную створку трехстворчатого клапана отсекают у места ее прикрепления, отступя на 2—3 мм от края. Пластинку дефекта производят с помощью пласт­массовой заплаты. Створку пришивают на месго узловыми швами. Ушивают рану правого предсердия.