3. Виды кишечных соустий, особенности резекции тонкой и толстой кишки.

Восстановление непрерывности жслудочно кишечного тракта после иссечения какого-либо участка его, например при резекции желудка или кишки, может быть достигнуто тремя способами: соединением остающихся отделов ко­нец в конец, бок в бок и конец в бок. Наиболее физиологичным яв­ляется соединение но типу конец в конец, или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие воспалительного отека после операции явлений непроходимости. При достаточном хирургическом опыте соединение конец в конец следует все же считать операцией выбора.

При втором — боковом — типе анастомоза зашитые наглухо две культи соединяют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боко­вых поверхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет риска получить сужение соустья, так как ширина анастомоза здесь не огра­ничена диаметром сшиваемых кишок.

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных ана­стомозов на толстых кишках.

Третий тин анастомоза — конец в бок, или “термино-латеральный”, при­меняется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении ме­жду собой толстых кишок после резекции.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питаюших сосудов (арте­рий), множественные огнестрельные ранения

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живога, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тща­тельно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пре­делах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжей­ки , предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладыва­ют лигатуры Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содер­жимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части на­кладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. За­тем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным_непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивает­ся внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противо­положном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным ццюм. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно 'Менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанасто­моза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закры­вают поверх узловыми серозно-мышечными швами). Еще быстрее можно обработать культю," перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовои ниткои и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

После удаления резеци­руемой кишки формируют вторую культю, сменяют об­кладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Цен­тральный и перифе рический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладыва- ют на них эластические ки­шечные жомы и приклады­вают друг к другу боковыми стенками изоперистальтиче­ски, т. е. один по продолже­нию другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных пе­тель на протяжении 8 см со­единяют друг с другом ря­дом узлов ых шелковых серозно-мьп печных швов по Ламберу (первый “чистый” шов) ,швы на­кладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (анти- мезентериального) края кишки. Производят вторич­ное обкладывание салфетка­ми сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного '(загрязценного), эта­па операции. На середине протяжения линии наложенные серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают- двумя анатомически­ми пинцетами поперечно к оси кишки складку стенки одной из кишечных пе­тель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии се­розно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после это­го разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мы­шечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли.Приступают к сшиванию внутренних ’краев (губ) полу ившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым шво м через все слои (шов Же- ли). Шов начинают соединением углов обоих отверстий ,стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя на чало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне про­капывать все слои. Во избежание сборчатости (гофрирования) линии шва и су­жения соустья не следует чрезмерно затягивать н ить. Дойдя до противополож­ного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скор­няжным вворачивающим швом Шмидена (второй “грязный” шов) Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со сторо­ны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь Дойдя до начала “грязного” шва, конец кеттуговой нити связывают двойным узлом с ее началом Таким образом, просвет кишеч­ных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки, руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступа­ют к последнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй “чистый” шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы де­лают отступя на 0,75 см от линии “грязного” шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соеди­ненными двумя рядами швов, внутренним — сквозным и наружным — се­розно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анасто­моза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; про­веряют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании опера­ции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послой­но зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут раз­виться эрозии и возникнуть кровотече­ние.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляе мой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и перифериче­ского концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии, благодаря этому просветы получаются шире и ки­шечный шов не вызывает сужения. Ки­шечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мы­шечными швами-держалками и наклады­вают двухрядный кишечный шов на пе­редние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнте­роанастомозе .

Особое внимание надо обратить на со­единение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перигонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специ­альные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например тонкой — при ее резекции, двенадцатиперстной — при ре­зекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы “п”. Танталовые скобки по отношению к тканям ней тральны и не вызывают воспалительной реакции.

Сшивающий аппарат состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы ”’В”. Сшиваемые ткани — стенки кишки — помещают между матрицей упорной части и магазином ско­бочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани, рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавли­вающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мы­шечными швами Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки.

Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического на­кладывания кишечных желудочно-кишечных анастомозов.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Показания. Р.ж, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвени­ем, мегаси1ма - гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), об­ширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты и др. Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Резекция правой половины ободочной кишки — удаление слепой с конце­вым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела попереч­ноободочной кишки (hemicolectomia dextra).

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом.

В 15 см от баугиниевой заслонки пересекают между зажимами подвздош­ную кишку. Слепую и восходящую ободочную кишки окаймляют слева и спра­ва разрезами через пристеночную брюшину; через левый разрез (в брыжеечном синусе) перевязывают питающие сосуды удаляемой кишки и отделяют забрю- шииную клетчатку с лимфатическими узлами; через правый разрез (в правом боковом канале) производят отслаивание удаляемой кишки вместе с забрю­шинной клетчаткой снизу вверх

Затем пересечением брыжейки мобилизуют правую половину поперечно­ободочной кишки, отсекают ее и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части попереч­ноободочной кишки ушивают трехрядным швом, а подвздошной — двухряд­ным, накладывают между ними анастомоз бок в бок антиперистальтически (илеотрансверзоанастомоз). Такой способ анастомоза исключает об­разование слепых мешков с застойными явлениями в них.

Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Брюшную полость вскрыва­ют нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориен­тируются в локализации патологического процесса. Гезекцию с одновремен­ным наложением анастомоза производят лишь при возможности свободного сближения оставшихся культей; в противном случае после иссечения показано наложение искусственного заднего прохода. Первым моментом операции явля­ется клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. Это надо делать таким образом, чтобы на проксимальном отрезке ос­тающейся кишки сохранился краевой питающий сосуд, имеющий связь с вы шележащей аркадой и верхней сигмовидной артерией; д ся отрезок кишки должен быть обеспечен из нижней сигмовидной артерии.

После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюш ной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладывают друг к другу и по краям сшивают серо i- но-мышечными узлами швами-держалкамн, фиксирующими их в этом поло­жении. На остающиеся части кишки накладывают в поперечном направлении эластические жомы; на отсекаемые части около линии будущих разрезов на­кладывают раздавливающие жомы (или большие зажимы Кохера). Кишку пе­ресекают поочередно на одном и другом конпе в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и приступают к соединению получившихся про­светов конец в конец. Отступя на 1 см от краев разреза, накладывают первый РЯД узловых серозно-мышечных швов из тонкого шелка или капрона. Затем края отверстий соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои. Сначала сшивают внутренние, затем наружные губы; по углам и по середине соединяемых просветов непрерывный шов подкрепляют узлами (захлесткой) Особенно тщательно зашивают мезентериальные края кишки, лишенные брю­шинного покрова (pars nuda); здесь в шов захватывают листки брыжейки. По­сле окончания внутреннего шва накладывают второй рад серозно-мышечных узловых швов. Оба ряда наружных швов подкрепляют третьим радом узловых середномышечных швов. После наложения соустья зашивают отверстие в бры­жейке и закрывают брюшную полость послойно.

При соединении толстых кишок конец в коксы можно накладывать сна­чала краевой (“грязный”) шов, а затем серозно-мышечные швы Такой прием технически проще, кроме того, сокращая время “грязного” этапа операции, он уменьшает опасность инфицирования брюшной полости.

Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по Грекову (способ Греков II). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соус­тьем бок в бок колено кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от истальный остающийнее Делают второй косой разрез в левой подвздошной области и выводят туда петлю кишки с опухолью, оставляя участок с соустьем внутри брюшной полос­ти. Срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боко­вой раны. Через несколько днгй перевязывают сосуды и рассекают брыжейку выведенной петли; производят вне брюшной полости отсечение пораженного опухал ю участка и закрывают получившиеся просветы кишки трехрядным швом. Через несколько недель культи самопроизвольно втяшваюгея в брюш ную полость, после чего операционное отверстие может быть закрыто. В неко­торых случаях (операция Греков I) выводят пораженную петлю без наложения соустья, но отделенную от брыжеики, основание петли фиксируют к краям бо­кового разреза живога, спустя несколько дней оба колена петли отсекают, ос­тавляя, таким образом, двуствольный свищ, который впоследствии закрывают особой операцией.

В случае необходимости (явления острой непроходимости) выведенная петля может быть без всякой опасности инфицирования брюшной полости вскрыта немедленно или же в нее может быть вшита дренажная трубка.