4.Операции при внематочной беременности.

Показания. Показанием к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Положение больной вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю.

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгустков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого газа. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к операции.

Прежде всего необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. infundibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, а другой — на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии и третий жом — на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, т. е. внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей.

БИЛЕТ № 24

1. Топографическая анатомия локтевой области.

Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки, область делит­ся на переднюю и заднюю локтевую область.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

Для ощупывания хорошо доступны с боков оба надмьпцелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади — локтевой отросток локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного.

Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1 см книзу от уровня наруж­ного надмьпцелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разо­гнутом или слегка согнутом предплечье, причем на дне ее прощупывается го­ловка лучевой кости. Вращательные движения последней хорошо определяются в этой ямке при пронации и супинации.

Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при согну­том предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при тщательной пальпации определить шель между ними, указывающую на положение сустава между этими костями. Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глу­бокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.

При согнутом предплечье в локтевом сгибе легко прощупываются сухожи­лие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию ппечевой артерии.

В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены (при наложенном на плечо жгуте они видны еще отчетливее); в латеральном отделе области — v_ cephalica, в медиальном — v. basilica, в центральном — V. mediana cubiti (или v mediana basilica).

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO CUBITI ANTERIOR)

Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; сна­ружи — V. cephalica и n cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно­кожного нерва), изнутри — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе ве­ны связаны между ,собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v. mediana cephalica, а внутренний — v. mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v. mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены — v. mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством V. mediana profunda.

К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2—3), располагающиеся на 1—2 поперечных пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitales superficiales).

Собственная фасция локтевой об­ласти имеет ту особенность, что утол­щается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы — ее апоневроза (aponeurosis m. bicipitis), прежде назы­вавшегося lacertus fibrosus. Волокна последнего тянутся в медиальном направ­лении, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы располо­жено латерально

Под собственной фасцией лежат м ы ш ц ы, причем латераль­ную группу образуют mm. brachioratlia- lis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внутрь, mm. pronator teres, flехог carpi radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris (иннервируется локтевым нервом) и ле­жащий глубже них m flexor digitorum supcrficialis (иннервируется срединным нервом). Из всех этих мышц две непосредствен­но ограничивают локтевую ям­ку: снаружи — m. brachioradia­lis, изнутри — m. pronator teres.

Дно локтевой ямки вы­полнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Дву­главая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая — коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухо­жилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится по­стоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

Между мышцами прохо­дят два сосудисто-нервных пуч­ка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n. radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв появляется вблизи верхней гра­ницы области в промежутке ме­жду m. brachialis и m. brachio­radialis. На уровне латерального надмьпцелка или несколько ниже n. radialis делится на две вет­ви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь направля­ется далее в sulcus radialis, а от­туда на тыл кисти. Глубокая ветвь впереди головки плечевой кости лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, а затем проникает в канал, обра­зованный поверхностной и глу­бокой частями m. supinator (canalis supinatorius). по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области пред­плечья.

Кнутри от сухожилия дву­главой мышцы, на плечевой мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожи­лия лежит a. brachialis (с двумя венами) а на расстоянии 0,5—1 см кнутри от ар­терии — n. medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плече­вая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая — меж­ду поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой — a. interossea communis (вскоре делящаяся на a. interossea posterior и a. interossea interior) и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collaterales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.

У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь ме­жду двумя головками m. pronator teres.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO CUBITI POSTERIOR)

Кожа толста, но подвижна. Под кожей на уровне локтевого о гростка ле­жит синовиальная сумка — bursa subcutanea olecrani.

Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы от латерального падмыщелка начинается группа разгибателей — mm. extensore carpi radiales longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radiales longus и brevivexteiisor (JiJiLtoiuiu cou.mujms, extensor carpi ulnaris, anconeus, примыкающий к локтево­му отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы; под ними располагается синовиальная сумка — bursa subtendinea olecrani.

С медиальной стороны, между медиальным надмыщелком и локтевым от­ростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв, примыкающии непосредственно к капсуле локтевого сустава. Он направляется на предплечье, проходя между двумя головками сгибателя кисти.