Глава №3 новое место больничных заведений. Врач и проблемы призрения

Век Просвещения привел также к переосмыслению опыта больниц как изоляторов и всего предшествовав­шего опыта медицины в целом. В 1760— 1770-е гг. вни­мание привлекла проблема возникновения эпидемий. Во Франции в каждом финансовом округе врач и не­сколько хирургов, назначенных местным субинтендан­том, были обязаны следить за эпидемиями, и в случае заболевания одной и той же болезнью четырех или пяти человек направлялся врач с целью назначения лече­ния.

Вместе с тем выяснилось, что невозможно создать эпидемическую медицину, не решив целого ряда про-• блем.

Во-первых, необходимо было согласование дей­ствий врачей с полицией. В обязанности последней должно было входить наблюдение за размещением свалок и кладбищ, контроль за торговлей хлебом, мя­сом и вином, регламентация деятельности скотобоен, красилен, выявление вредных для здоровья людей местностей и т. п.

Во-вторых, следовало установить для каждой про­винции «правила регулирования здоровья», которые бы описывали способы питания и ношения одежды с целью предотвращения появления эпидемий. «Эти заповеди должны стать как молитвы, чтобы даже са­мые невежественные лица и дети смогли бы их повто­рить. [Следует зачитывать их] на проповеди, мессе, во все воскресенья и праздники».

В-третьих, возникала необходимость в создании корпуса санитарных инспекторов, в обязанности кото­рых входило бы наблюдение за территориями и контроль за деятельностью местных врачей.

[402]

Особое внимание привлекла к себе проблема клад­бищ, располагавшихся, как правило, в пределах город­ской черты и становившихся подчас.источником эпи­демических заболеваний. Еще в 1737 г. парижский парламент предложил врачам обследовать городские кладбища, но их работа не имела последствий: врачи ограничились рекомендацией проявлять «больше за­боты в погребении и больше благопристойности». В 1745 г. были опубликованы «Письма о погребении в церквах» аббата Ш. Поре, в которых было предложено устраивать новые кладбища только за городом и зап­ретить захоронения на территории церквей.

Решающими же в изменении отношения к кладби­щам стали 1760-е гг., когда главными действующими лицами становятся врачи и появляется масса медицин­ских трактатов, посвященных «теории воздуха». Неко­торые авторы видели именно в трупных испарениях или гнилостных соках, выделяемых разлагающимся телом, источник большинства инфекционных болезней. Например, знаменитый в то время врач Феликс Вик д'Азир в «Опытах о местах и опасностях погребений» утверждал, что во времена эпидемий первыми бывают поражены дома, находящиеся по соседству с кладби­щами. Наконец, наступил перелом: в мае 1776 г. по эдикту короля Людовика XVI запрещалось хоронить покойников в пределах городской черты. В 1780 —1781 гг. парижская полиция навсегда закрывает самые боль­шие кладбища французской столицы — Невинноуби-енных младенцев, Сен-Рок, Сент-Эсташ, Сент-Инносан и Сен-Сюльпис.

Одновременно в 1776 г. была создана специальная королевская комиссия, ответственная за изучение эпи­демий и эпизоотии. Комиссия состояла из восьми че­ловек: директора — «ответственного за работы» (де Лассон), генерального комиссара Вика д'Азира (ответ­ственного за связь с провинциальными врачами) и шести врачей медицинского факультета Парижского университета. Задачами комиссии являлись а) сбор информации об эпидемиях; б) обработка и сопоставле­ние фактов, регистрация используемых средств для лечения эпидемических заболеваний и организация

[403]

исследований; в) контроль за действиями врачей и предписание лучших методов лечения.

В 1778 г. комиссия была преобразована в Королев­ское Медицинское Общество (с ежегодным пособием в 40 тыс. ливров). Статус Общества был расширен в период революции. Так, Финансовый комитет Нацио­нального собрания указывал, что «цель этого Обще­ства — объединение французской и иностранной ме­дицины с целью полезной переписки, сбор разрознен­ных наблюдений, их сохранение, сопоставление и, в особенности,— исследование причин болезней наро­да, подсчет рецидивов, установление наиболее эффек­тивных снадобий».

Кроме того, в 1770— 1780-е гг., благодаря усилиям начальника парижской полиции Ж.-Ш.-П. Ленуара (1732—1810), много сделавшего для благоустройства французской столицы, был проведен ряд чрезвычай­ных мер с целью распространения в народе простей­ших правил по оказанию первоначальной помощи пострадавшим от несчастных случаев. Правила были написаны в доступной для понимания форме и разда­вались городским и сельским священникам, которые были обязаны во время церковных служб знакомить с ними своих прихожан.

В первую очередь было покончено с теми тради­циями в отношении пострадавших, которые господ­ствовали как на уровне бытового сознания, так и на уровне нелепых установлений. В частности, по свиде­тельству Л.-С. Мерсье, «каждый тонувший до сего времени неизбежно погибал; его спасению препят­ствовали вдобавок и возмутительные узаконения: ло­дочник, спасший жизнь упавшему в воду, не получал в награду ни гроша, а в то же время, в силу какого-то странного противоречия, его вознаграждали за извлечение из воды трупа. Отсюда вытекала жесто­кая медлительность лодочников в деле предупрежде­ния окончательной гибели тонущего». По приказанию Ленуара все расходы по оказанию помощи тонущим были возложены на полицию, а всем, кто прямо или косвенно участвовал в спасении тонущих, выдавалось вознаграждение.

[404]

Было покончено и с прежней практикой отноше­ния к самоубийцам, когда, в силу трактовки самоубий­ства христианской церковью как смертного греха, труп несчастного «волокли на салазках» по городским ули­цам, подвешивали к позорному столбу вниз головой, не хоронили, а имущество подлежало конфискации. От­ныне после составления полицейского протокола при­ходской священник должен был тихо похоронить са­моубийцу, хотя никакие сообщения в печати об этих случаях не допускались.

Распространявшиеся полицией правила оказания помощи показывают то, насколько примитивны были тогдашние представления о спасении пострадавших от несчастных случаев. Так, в частности, после спасения тонувшего предписывалось в первую очередь вызвать к месту происшествия врача, а затем уже полицейско­го пристава, категорически запрещалось трясти или подвешивать человека за ноги, чтобы из утопленника скорее вышла вода, описывались простейшие правила искусственного дыхания и применения камфорного спирта для приведения человека в чувство. Еще более частой причиной гибели людей как в Париже, так и в его предместьях во второй половине XVIII в. стало отравление угарным газом. Полицейскими правилами запрещались применявшиеся ранее врачами кровопус­кания в отношении угоревших и описывались простей­шие способы помощи до прибытия врача (применение уксуса, опрыскивание лица холодной водой и т. п.).

Не менее важной во второй половине XVIII в. ста­новилась и реформа медицины, которая коснулась в первую очередь практикующих врачей, не признавав­ших достижений естествознания и предпочитавших лечить больных с помощью испытанных временем «великих лекарств» (кровопускание, рвотные сред­ства, промывание желудка). Не случайно в связи с этим Ж.-Б. Мольер в одной из своих комедий так опи­сывал беседу двух врачей: «Согласитесь с прописанным мною рвотным, и я соглашусь с вашим слабительным». Академическая медицина того времени основыва­лась на тезисе, что равновесие в человеческом орга­низме поддерживает некая «меланхолическая субстан-

[405]

ция», густой гумор, клейкая черная вялотекущая смола, избыток которой необходимо удалять, так как в против­ном случае гумор отяжеляет и загрязняет организм человека и затуманивает его мозг. Этим объяснялась, например, решающая роль слабительных, особенно черемицы, в лечении больных. К ним добавлялись «ути­шающие средства, которые разжижают, смягчают, ув­лажняют сгустки черной желчи», и «укрепляющие сред­ства, чье благотворное воздействие на сердце сообщает больному радость и бодрость». Особенное внимание в медицинских трактатах уделялось «черной желчи», ко­торая, накапливаясь в селезенке, отравляет все тело.

Предлагались и другие варианты лечения: напри­мер, популярный в первой половине XVIII в. парижс­кий врач Дю Лоран рекомендовал своим больным смеш­ные сказки, веселые компании, легкое и чистое вино, приятные запахи и цвета (красный, зеленый, желтый/ белый), а если не помогало — советовал прибегнуть к «радикальным средствам» исправления вроде плетей или тюрьмы, которые должны были вызвать «мораль­ный переворот» в организме.

В немалой степени существованию данной прак­тики способствовала и политика медицинского факуль­тета Сорбонны, культивировавшего в неприкосновен­ности дух так называемой «докторской этики».

К чему в реальности приводил названный выше «этический» дух, ярко показал Л.-С. Мерсье в своем сочинении «Картины Парижа»: «Когда один из этих врачей совершает крупную ошибку в лечении, то, так как и с его коллегой может случиться то же самое, слу­чай человекоубийства стараются замять, сгладить и даже оправдать; ни один доктор не осмелится пойти наперекор лечению, назначенному его товарищем, и больной умирает, окруженный десятью врачами, кото­рые, видя прекрасно, что нужно сделать для его спасе­ния, но оставаясь верными духу докторской этики, пре­доставляют тому, кто первым был вызван к больному, закончить по всем правилам это планомерное убийство».

Корпоративность медицршы была присуща и другим европейским странам. В Великобритании, напри-

[406]

мер, в середине XVIII в. правом выдачи лицензий прак­тикующим врачам обладали 18 медицинских корпора­ций. В то же время, данные лицензии были действи­тельны в пределах определенной территории. Королев­ский колледж врачей обладал монополией на медицинскую практику в Лондоне и в семимильном радиусе от столицы; дипломированные специалисты Глазго могли иметь практику также в Ланарке, Ренф-рю, Эре и Дамбартоне. Это была хаотическая система автономных медицинских корпораций, которые предъявляли различные требования к квалификации врача.

Опасность представляло и четкое разграничение между медициной и фармацевтикой: по мнению анг­лийского исследователя И. Лоудона, типичный апте­карь XVIII в. в Англии заканчивал медицинскую школу в возрасте 13— 16 лет, получая право самостоятельной практики через 3 — 7 лет. Явная недостаточность полу­ченного образования приводила к использованию страшных ядов, нередко убивавших пациентов.

Обратившись к проблемам становления новой медицины, век Просвещения создал сразу два попу­лярных мифа:

1. Миф об отождествлении медицинской профес­сии, организованной по клерикальному типу, с влас­тью, подобной власти священников над душами мирян. Так, один из прожектеров начала революции, Са-баро де Л'Аверньер, видел в священниках и врачах естественных наследников двух миссий церкви: уте­шения душ и облегчения страданий. «Они — ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств», — писал де Л'Аверньер. Отсюда следовала необходимость конфисковать имущество высшего цер­ковного духовенства и вернуть его народу, который единственный знает собственные духовные и мате­риальные нужды, доходы же разделить между приходскими кюре и врачами.

Врач не будет более требовать гонорара у тех, кого он лечит, а помощь больным станет бесплатной и обя­зательной. Тем самым медицина превратится в неко­рыстную деятельность, контролируемую соответству-

[407]

ющими инстанциями, и получит стимул к своему само­совершенствованию. В утешении же физических стра­даний медицина соединится с духовным предназначе­нием церкви, заботящейся о спасении души. Тем са­мым будет восстановлено естественное и гармоничное единство тела и души.

2. Миф об «исчезновении» болезней в обществе, восстановившем свое «исходное» здоровье, в обществе, где не будет потрясений и страстей.

Век Просвещения дал весьма оригинальное толко­вание причинам существования болезней, происходив­шим из реалий исторической эпохи и среды. Так, счи­талось, что в средние века, в эпоху войн и голода, болез­ни возникали из чувства страха и истощения (лихорадки, горячки, проказа, чума и т. п.); в XVI — XVII вв. возникло стремление к роскоши и чревоугодию (отсюда венери­ческие болезни, «закупорки» внутренних органов и крови); в XVIII в. начались поиски удовольствий через воображение, люди полюбили театры, книги, возбуж­дались бесплодными беседами, ночью бодрствовали, а днем отсыпались: отсюда истерии, ипохондрии и нервные болезни. Народы же, не знающие войн, жесто­ких страстей и праздности, не знают и болезней.

Следовательно, главная задача медицины — поли­тическая. Борьба против болезней должна начаться как война против «плохого» правительства. Только полное освобождение человека от нищеты и тирании даст полное и окончательное излечение от болезней. В сво­бодном же обществе, где исчезнет неравенство и воца­рится согласие, врачу достанется лишь временная роль — дать законодателю и гражданину советы, как привести в равновесие душу и тело, а нужда в больни­цах отпадет сама собою.

Французский врач Ланфенас писал: «Простые диетические правила, воспитывая граждан в умерен­ности, в особенности обучая молодых людей удоволь­ствиям, которые дает суровая жизнь, заставляя доро­жить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии, предотвратят болезни, сократят расходы и дадут но­вые средства для самых великих и трудных предпри­ятий».

[408]

В результате, облик врача сотрется, оставив в люд­ской памяти лишь смутные воспоминания о временах королей и того состояния, когда люди были обнищав­шими и больными рабами.

Все эти мифы ныне представляются не более, чем мечтами — сновидениями о праздничном человечестве на открытом воздухе, где живет только молодость, а старость не знает зимы. И, тем не менее, два этих мифа сыграли в дальнейшем огромную позитивную роль: связав медицину с судьбами государств, выведя ее за рамки клиник и больниц, они явили ее реальное пред­назначение, дав толчок развитию концепции обще­ственного здоровья. К сфере врачебных техник и при­емов прибавилась не менее важная сфера знаний о здоровом человеке и об основах «здорового образа жизни», предполагавшего «разумное» сочетание рабо­ты и празднеств.

Длительное обсуждение проблем организации ме­дицинской помощи привело к постепенному выявле­нию тех принципов, на которых должна была основы­ваться современная медицина (в плане оказания со­циальной помощи нуждающимся больным):

1. Принцип «коммунализации» помощи.

Именно органы местного самоуправления («ком­муны») должны стать ответственными за организацию медицинского обслуживания в своих районах. Каждая коммуна должна была бороться с нищетой и изыски­вать способы оказания помощи беднякам. Коммуны имели право вводить местные налоги на организацию медицинского обслуживания. Возникла идея «участко­вого врача», для которого «жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и неимущих». Функции местного врача не ограничива­лись лишь медицинской практикой, а понимались куда шире: он играл экономическую (распределяя помощь) и моральную (в качестве «надзирателя за моралью как за общественным здоровьем») роли.

2. Сочетание теории и практики в подготовке квалифицированного врача.

Теоретическое образование, полученное в меди­цинских школах и на медицинских факультетах уни-

[409]

верситетов, должно быть пополнено временем, фельд­шерской практики на коммунальном уровне и перио­дом врачебной практики в больницах. Кроме того, в жизнь вошло обязательное лицензирование как врачеб­ной, так и фармацевтической деятельности.

К аналогичным выводам пришли и в Англии. Так, еще по закону 1722 г. запрещалось оказывать больным помощь на дому в какой бы то ни было форме: неиму­щего больного следовало препроводить в госпиталь, где он мог бы превратиться в анонимный объект обществен­ного милосердия. В 1796 г. появился закон, по которому предшествующее положение признавалось «неумест­ным и притеснительным», ибо оно препятствует «ряду достойных людей получать помощь на дому от случая к случаю», а других лишает «умиротворения, сопутству­ющего нахождению их в домашней обстановке».

Ситуация кардинальным образом меняется: в каж­дом приходе были назначены надзиратели, которые решали, какую помощь возможно оказывать неимущим больным, находящимся дома. Были разработаны даже проекты создания системы медицинского страхования. - Так, в 1786 г. был разработан проект «Universal friendly or benefit Society» («Общества всеобщей дружбы, ина­че выгоды»). В соответствии с ним подписавшиеся крестьяне и прислуга могли рассчитывать на помощь на дому по болезни или при несчастном случае; в каж­дом приходе уполномоченный на то аптекарь постав­лял бы необходимые лекарства, половина стоимости которых оплачивалась бы приходом, а другая полови­на — самим Обществом.

Во второй половине 1780-х гг. во Франции был впер­вые поставлен вопрос о ликвидации скученности боль­ных в больницах и необходимости размещения больных в зависимости от характера болезни в отдельных здани­ях. Проверки состояния парижских больниц, проведен­ные в эти годы, показывали, что в них содержалось в пять-шесть раз больше больных, чем имелось мест (так, в Отель-Дье на без малого 6 тысяч пациентов приходи­лось лишь 1200 кроватей). Не лучшим было положение в других больницах столицы: в Главной больнице находилось до 12 тысяч больных, в Бисетре — до 5 тысяч.

[410]

Постоянными спутниками больных заведений оказывались сырость и плохой воздух. «Раны там лег ко приобретают гангренозный характер; цинга и коро­ста в свою очередь производят страшные опустоше­ния, стоит только больному там немного задержаться. Самые обыкновенные по существу своему болезни вскоре серьезно осложняются благодаря заразе, вита­ющей в воздухе; по той причине простые раны на го­лове или на ногах становятся смертельными». В резуль­тате до пятой части попадавших в больницу с легкими заболеваниями пациентов вскоре умирали от приобре­тенных на больничной койке болезней.

Исходя из тезиса, что «госпиталь порождает болез­ни», больницы как таковые попытались ликвидировать вовсе, что вскоре привело к нежелательным результа­там. Так, Комитет по бедноте Национального собрания полагал, что единственно возможное место исправле­ния болезней — это семья. Здесь «стоимость» болезни для общества сводится к минимуму; исчезает риск ее усложнения. В семье болезнь находится в «естествен­ном» состоянии и свободно предоставлена регенерирующим силам природы. Кроме того, взгляд близких обращает на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидания. «Несчастье возбуждает своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей настоятельную нужду принести облег­чение и утешение; уход, предоставляемый несчастным в их собственном убежище, использует этот изобиль­ный источник блага, расточающий особую благодать».

Без сомнения, некоторые больные были совсем лишены семьи или пребывали в такой бедности, что жили «набившись в чердаки». Для таких следовало создать «коммунальные дома бедных», которые долж­ны были заменять семьи и способствовать взаимному проявлению сострадания.

Таким образом, больничные учреждения, порож­дающие болезни, должны были исчезнуть. Имущество больниц подлежало национализации, а роль государ­ства неминуемо при этом возрастала. Для координа­ции усилий в деле оказания квалифицированной по­мощи на дому планировалось создать центральную

[411]

администрацию (своеобразное «медико-экономическое сознание нации») с тремя важнейшими функциями:

1. универсальное восприятие и изучение болезней;

2. выделение денег для помощи несчастным;

3. финансирование «коммунальных домов» и распре­деление специальной помощи семьям бедняков, которые самостоятельно ухаживают за своими больными.

Однако принцип «децентрализации» медицинской помощи столкнулся сразу с целым рядом проблем: во-первых, возникла проблема местного медицинского персонала; во-вторых, оставались сложные и эпидеми­ческие болезни, требовавшие клинического лечения. Еще 1788 г. специальная комиссия французской Ака­демии наук разработала принципы строительства боль­ниц нового типа и внесла рекомендации строить от­дельные больничные здания (павильоны) параллельно друг другу с достаточными интервалами между ними (такназываемое «павильонное» строительство). Одна­ко идея павильонного строительства была осуществ­лена значительно позднее — лишь в 1846 г. во Фран­ции по этому принципу была построена больница «Ларибосье», ставшая образцом для больничных заве­дений в Западной Европе и США.

Тем самым идея существования больничных заве­дений реабилитировала себя, но уже в новом качестве. Больницы должны играть двоякую роль: с одной сто­роны, они необходимы больным без семей, а также в случаях заразных, тяжелых и сложных болезней, с которыми врачи не сталкиваются в повседневной прак­тике. С другой стороны, больница понимается как не­обходимая мера защиты (здоровых людей — от болез­ни; больных — от невежественной практики; одних больных людей — от других).

Таким образом, век Просвещения подготовил базу для реформы медицины, которая растянулась в веду­щих европейских странах до середины XIX в. Были созданы условия для ликвидации изоляции больниц от общества, а активно практикующий врач стал новым символом медицины.

[412]