10.Рубцовые сужения пищевода. Причины, диагностика, лечение.

Рубцовый стеноз пищевода как осложнение ожога известен с давних времен. Больные длительное время разжевывают пищу, часто запивая жидкостью. Несмотря на это, появляется регургитация и дисфагия. У ребенка наблюдается слабость, потеря веса. Для определения степени поражения пищевода производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода с бариевой взвесью(рис. ). Начинают лечение с бужирования или дилатации пищевода и целью растянуть или разорвать рубцовую ткань. Методы бужирования в настоящее время разнообразны. Различают следующие виды: 1) бужирование по нитке(рис. ); 2) бужирование по струне;3) "слепое" бужирование; 4) бужирование баллонными расширителями, которые заполняют воздухом и различными жидкими средами. Бужирование обычно проводят 3 раза в неделю в течение 1,5-2 месяцев, затем 1 раз в неделю в течении 2-3 месяцев, потом бужируют пищевод 1 раз в месяц. Лечение занимает длительное время. Если отсутствует эффект от указанного лечения, если пищевод поражен на значительном протяжении и на значительную глубину, по показана пластика пищевода.

Пластику пищевода производили из тонкой кишки, в последние годы этот метод полнотью оставлен. Опыт пластик показал, что наилучщий трансплантат - это прямой, без изгибов и поворотов. Этому требованию отвечает трансплантат из толстой кишки.

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА

Вид трансплантата и забор его зависит от орхитектоники сосудов брыжейки толстой кишки. Очень важно, чтобы питающий трансплантат сосуд был хорошего диаметра и обеспечивал кровоснабжение в иных более невыгодных условиях. Используют для этих целей правую, среднюю или левую ободочные артерии(рис. ). В США, например, наиболее популярно замещение пищевода правой половиной толстой кишки, в Англии - левой. Толстая кишка может быть перемещена как изоперистальтически(чаще всего), так и антиперистальтически. Трансплантат большинство хирургов проводят за грудиной(в переднем средостении). Однако некоторые хирурги предпочитают проводить трансплантат позади корня легкого(в заднем средостении) по Уотерстону. Преимущества этой операции - меньшее число желудочно- пищеводных рефлюксов(18% против 60%). Преимуществом загрудинной пластики является то, что при некрозе или ишемии трансплантата легче поставить диагноз и справиться с этим тяжелым осложнением. Техника пластики пищевода из толстой кишки представлена на рис. .

Осложнения: 1) некроз трансплантата; 2)несостоятельность эзофагоколоанастомоза; 3) желудочно-пищеводный рефлюкс и образование пептических язв анастомоза; 4) рубцовое сужение эзофаго-колоанастомоза или кологастроанастомоза; 5) избыточный рост трансплантата; 6) изьязвление трансплантата с перфорацией в перикард, грудину.

ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА ЖЕЛУДОЧНЫМ ЦИЛИНДРОМ

Этот вид пластики насчитывает 30 лет и стоит на втором месте после пластики толстой кишкой. Желудочные цилиндры стали популярны тем, что они создаются быстро благодаря сшивающим аппаратам. Они конструируются либо из антрального отдела вверх, либо из дна желудка вниз. Желудочные цилиндры проводят загрудинно или за корнем легкого(в заднем средостении). Отдаленные результаты при использовании желудочного цилиндра намного лучше, чем при толстокишечной пластике. Наиболее частым осложнением желудочной пластики считается образование язв в трнсплантате, которые образуются скорее всего в связи с застоем пищи в искусственном пищеводе. Поэтому всем оперированным больным должна быть выполнена пилоропластика и антирефлюксная операция. Техника операции представлена на рис. .

Другие виды пластики встречаются у детей редко. Так, пластика тощекишечным трансплантатом с микрохирургичесим сосудистым анастомозом применяется при неудачной толстокишечной пластике. Иногда тонкокишечный трансплантат применяют для замещения фрагмента пищевода. Еще реже используют перемещение желудка в средостение с целью пластики пищевода.