6.Методы диагностики врожденного пилоростеноза. Предоперационная подготовка и лечение.

Диагностика врожденного пилоростеноза должна состоять из изучения жалоб, анамнеза и данных объективного обследования.

Большое диагностиче­ское значение имеет пальпа-торное определение гипертро­фированного привратника. Чаще привратник удается про-пальпировать после имевшейся у ребенка рвоты или аспирации содержимого с помощью зон­да. Ребенок должен находиться в спокойном состоянии, можно применить медикаментозную седацию.

Гипертрофированный привратник обычно подвиж­ный, плотный, располагается над уровнем пупка справа от него. При более высоком рас­положении его можно и не пропальпировать. По данным разных авторов он выявляется пальпаторно у 40-9,0% детей.

Контрастное рентгенологическое исследование следует проводить в тех случаях, когда после УЗИ диагноз остается неясным. В некоторых учреждениях рентгенологическое исследование проводится всем больным. Рентгенологиче­ские признаки пилоростеноза:

• увеличение желудка, в котором натощак имеется содержимое;

• замедленное его опорожнение;

• наличие удлиненного суженного пилорического канала с симптомом плечиков

• глубокая сегментирующая перистальтика желудка.

После рентгенологического обследования из желудка удаляется несь ба­рий с целью предотвращения возможной аспирации.

Может применяться для диагностики пилоростеноза и фиброгастроско-пия, при которой не выявляется просвет пилорического канала, привратник не раскрывается при введении воздуха. Этот метод позволяет диагностировать рефлюкс-эзофагит.

У детей с врожденным пилоростенозом вследствие частых и обильных рвот развивается дегидратация. Она может быть выражена в разной степени - от легкой до очень тяжелой. Объективным показателем тяжести обезвоживания является степень повышения гематокрита. Поскольку при рвоте теряется желу­дочное содержимое, то электролитные потери в большей степени касаются Н* и СГ, но не Na⁺ и К⁺. У таких детей развивается сначала гипохлоремия с метабо­лическим алкалозом, при котором теряется К* с мочой, как компенсаторная ре­акция на реабсорбцию Na⁺. Последняя увеличивается в связи с внеклеточными потерями жидкости. Гипокалиемия усугубляет алкалоз, который способствует еще большей потере К⁺. Возникает порочный круг, который можно прервать путем адекватного возмещения потерь электролитов и внеклеточной жидкости на фоне предотвращения рвоты (ребенка не кормить!).

Предоперационная подготовка у менее тяжелых больных может прово­диться путем энтерального введения 5% глюкозы в растворе Рингер-лактата по 30-60 мл каждые 1 -2 часа. Чаще применяется инфузионная терапия путем вве­дения физраствора с 5% глюкозой. После восстановления адекватного диуреза добавляется КС1 в дозе 3 ммоль/кг/сутки. При тяжелой гипохлоремии внутри­венно вводится хлористый аммоний.

Длительность подготовки к операции зависит от тяжести обезвоживания и может продолжаться до 48 часов. Обязательно должно проводиться опреде­ление сахара в крови.

Эффективность подготовки оценивается по восстановлению тургора ко­жи, ее влажности, диурезу 2 мл/кг/час и нормализации уровня электролитов в сыворотке крови. Содержание в сыворотке НСО₃ менее 30 ммоль/л указывает на хорошую коррекцию алкалоза.

Врожденный пилоростеноз необходимо дифференцировать с соматиче­скими и хирургическими заболеваниями, при которых наблюдается рвота без примеси желчи. Это первичная атония желудка, сольтеряющая форма адрено-генитального синдрома, первичный ГЭР, мембрана антрального отдела желуд­ка, атрезия или удвоение пилоруса, аденома поджелудочной железы, поражение ЦНС с повышением внутричерепного давления.

Лечение врожденного пилоростеноза оперативное. Обезболивание об­щее. Доступы разные, но наиболее целесообразным является поперечный раз­рез в правом верхнем квадранте живота. После выведения из брюшной полости лилорического отдела желудка производится операция Фреде-Рамштедта. Се­розная оболочка рассекается на всем протяжении пилоруса в относительно бес­сосудистой зоне. Мышцы с помощью зажима или специального инструмента раздвигаются, начиная от проксимального конца разреза на всем протяжении пилоруса до выбухания слизистой оболочки. Контроль целостности слизистой производится путем перемещения газа и жидкости из желудка в двенадцати­перстную кишку. В случае перфорации слизистой она ушивается двухрядным швом, а пилоромиотомия производится с другой стороны. Рана брюшной стен­ки послойно ушивается.

Кормление ребенка после операции, протекавшей без осложнений, начи­нается спустя 8 часов небольшими порциями глюкозы. Далее переходят на

сцеженное грудное молоко или смеси, увеличивая объем кормлений и проме­жутки между ними в течение 24-36 часов. Через 2-3 дня ребенка переводят на полное энтеральное питание и он может быть выписан домой.

В случае перфорации во время операции слизистой обязательно в желу­док ставится назогастральный зонд, а кормление начинается лишь через 24 часа после операции. Необходимое количество жидкости вводится внутривенно. Имеются различные схемы кормления детей после пилоромиотомии.

Отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденным пилоростенозом благоприятные.