4.Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса. Методы лечения. Показания к операции.

Поводом для обследования ребенка должно быть упорное срыгивание даже в сидячем положении. В настоящее время применяется 5 методов обследования: рентгенологическое с барием, мониторинг рН в пищеводе, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, пищеводная манометрия и фиброэзофагоскопия (в некоторых случаях с биопсией).

Эзофагография с барием - простой и доступный во всех медицинских учреждениях метод диагностики ГЭР. Заполняют желудок 5% раствором бария и надавливают рукой на область желудка (провокационная проба). Появление фигуры "слона с поднятым хоботом" свидетельствует о слабости нижнего пищеводного сфинктера, т.е. наличии ГЭР. Оценивают также характер перистальтики желудка и скорость опорожнения.

Измерение рН в просвете пищевода производится в течение суток. Если показатель рН равен 4 и меньше и эпизоды длятся 5 и более минут, то тест подтверждает ГЭР. Достоверность метода составляет 90-95%. Мониторинг рН проводят с помощью электродов и записывающих устройств. Это ценный метод, позволяющий днем и ночью следить и точно оценивать рефлюкс.

Эзофгеальная монометрия доставляет неудобство больному, поэтому редко применяется в практике детского хирурга.

Эзофагеальная сцинтиграфия более сложный метод, трбующий специального оборудования, некоторыми авторами оценивается высоко в диагностике ГЭР, а отдельные отрицают ее значение в диагностике.

Эзофагоскопия имеет значение в диагностике изменений со стороны слизистой пищевода (эзофагит, явенный эзофагит, рубцовые изменения).

Большинство клиницистов ограничиваются рентгенологическим методом. С целью качественной оценки рефлюкса и решения вопроса о выборе метода лечения проводят суточное измерение рН.

Лечение. Позиционная терапия относится к консервативному методу и педполагает возвышенное положение по углом в 60o круглосуточно. Однако наибольший антирефлюксный эффект имеет положение на животе с приподнятой на 30о верхней части туловища. Такое положение значительно уменьшает беспокойство ребенка. Улучшение состояния при позиционной терапии наступает уже через 2-3 недели. Продолжают ее до 6 месяцев.

Вторым и немаловажным фактором консервативного лечения является кормление ребенка небольшими порциями и густой пищей . При этом необходимо, чтобы ребенок получал суточную дозу пиши.

Третьим злементом терапии следует считать лекаственные препараты. Применяют те же препараты, что при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Н2 блокаторы гистамина(гр.ранитидина и фамотидина), гелеобазные обволакивающие слизистую оболочку пищевода (гастал, топалкан и др.), усиливающие перистальтику пищевода и повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (церукал, пропульсин, цезаприд, омепразол).

Результаты консервативного лечения весьма вариабельны. Соблюдая все принципы и находясь под постоянным наблюдением специалиста к 12-15 месяцам у 90% детей все симптомы ГЭР исчезают и наступает выздоровление.

Оперативное лечение. Американский детский хирург К.У.Ашкрафт считает, что нет никакой другой патологии, при которой множественные критерии и факторы определяли бы показания и противопоказания к операции. Ошибочно было бы подходить к операции как к стандартоному вмешательству во всех пациентов. Выбор вмешательства зависит от состояния внутрибрюшного отдела пищевода и размеров пищеводного отверстия. Существует операция гастропексия к передней брюшной стенке, либо кзади с уменьшением пищеводного отверстия.

Самой распространенной среди хирургов является фундопликация по Ниссену и Талю (с созданием полной и неполной манжетки вокруг пищевода). Операция Ниссена используется более широко, дает хороший непосредственный результат. Однако недостатком ее является невозможность возникновения рвоты и физиологического рефлюкса. При выполнении операции Таля создается неполная манжетка и сораняется для больного возможность при необходимости опорожнения желудка путем рвоты.

Задачей детских хирургов при любой операции, включая и ГЭР, сделать операцию так, чтобы восстановить нормальную анатомическую и физиологическую функцию органа и нормальное взаимоотношение с другими органами. Этими достоинствами обладает операция Таля. Что касается выбора между операцией Ниссена и Таля, то ее выразил D.Skinner/1977/ в дискуссии об эффективности антирефлюксных операций: "Главный спорный вопрос не в том, создает ли фундопликация по Ниссену наиболее прочный антирефлюксный механизм (это доказано клиническими и экспериментальными исследованиями), а в том, может ли менее "тесная" частичная фундопликация в сочетании с перемещением интактной стенки пищевода в интраабдоминальное положение (что, как известно, также играет роль в рефлюксном механизме) сделать то же самое, но при этом с меньшей опасностью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты". Теника операций по Ниссену и Талю прдставлена на следующих рисунках:

Показания к операции: 1) приступы апное; 2) рецидивирующая пневмония; 3) эзофагит; 4) неуспешность консервативного лечения. Операции подвергаютя чаще всего дети в возрасте после 6 месяцев. В крайнем случае, лечение должно быть предпринято до 1-1,5 лет.