54.Инвагинация кишечника, виды, клиническая картина.

Инвагинация кишечника – это внедрение одного участка кишки в просвет другого. В области инвагината имеется три кишечных цилиндра: наружный (влагалище) и два внутренних – инвагинат. Вершину инвагината принято называть «головкой», которая соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний. Увеличение протяженности инвагинируемой части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, «головка» инвагината остается неизменной. Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг к другу серозной оболочкой).

Инвагинация является наиболее частым видом острой кишечной непроходимости у детей и составляет 60-80% приобретенной кишечной непроходимости. По данным нашей клиники в 55,6%. Чаще всего она наблюдается в возрасте от 4 до 12 месяцев (около 80%), реже после года (18-19%) и еще реже у детей до 3 месяцев (1,3%). Данная патология значительно чаще наблюдается у мальчиков (примерно в 2 раза).

В настоящее время большинство детских хирургов считает, что в основе кишечного внедрения у грудных детей лежит временная возрастная дискоординация перистальтики циркулярных и продольных мышц стенки кишечника с образованием отдельных участков спазма, способствующих внедрению участка кишки. Факторы, которые способствуют развитию дискоординации перистальтики кишечника это изменение пищевого режима (введение прикорма, смена питания), кишечные заболевания, респираторные вирусные инфекции, аденопатии мезентериальных лимфатических узлов. Предрасполагающими условиями для возникновения кишечного внедрения у грудных детей являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой». Кроме того, инвагинацию могут вызывать органические причины: полипы, опухоль, дивертикул Меккеля. Причинная инвагинация встречается сравнительно редко, в 2-3% случаев, и у детей старшего возраста.

Классификация.

Инвагинация может возникнуть на любом отрезке кишечника.

1. Тонкокишечная инвагинация – внедрение тонкой кишки в тонкую.

2. Толстокишечная инвагинация – внедрение толстой кишки в толстую.

3. Подвздошно-ободочная инвагинация – внедрение подвздошной кишки в подвздошную, а затем через баугиниеву заслонку в слепую. При дальнейшем продвижении инвагината в ободочную слепая кишка и червеобразный отросток вовлекаются в инвагинат пассивно.

4. Слепо – ободочная инвагинация – внедрение начинается со дна слепой кишки. При дальнейшем продвижении инвагината в восходящую и ободочную кишку терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягивается между цилиндрами инвагината.

Частота перечисленных форм инвагинации бывает различной. Наиболее часто встречаются илеоцекальные формы внедрения (до 95%).

По клиническому течению инвагинация кишечника делится на острую (98,8%), рецидивирующую (0,7%) и хроническую (0,5%). Под острой инвагинацией понимают впервые возникшее внедрение кишок, имеющее острое начало и сопровождающееся яркими признаками кишечной непроходимости. Рецидивирующая инвагинация – повторно возникшее внедрение кишок, имеющее острое начало. Хроническая инвагинация – длительно существующее внедрение кишок со слабо выраженной клиникой кишечной непроходимости.

Клинические проявления острой формы илеоцекальной инвагинации характеризуются рядом патогномоничных симптомов. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья. Без каких-либо причин ребенок начинает кричать, резко беспокоиться, сучит ножками, появляется симптом "обезьянки" проявляющийся тем, что ребенок упирается ножками в грудь матери и ползет вверх, не прижимаясь, а отталкиваясь от нее. Он бледнеет, лицо принимает страдальческое выражение и покрывается холодным потом. Спустя 5-10 минут приступ проходит так же внезапно, как и начинается. Ребенок успокаивается, но через 5-20 минут приступ повторяется. Одновременно с болью или через небольшой промежуток времени с начала заболевания появляется рвота, которая в первые часы носит рефлекторный характер. Постепенно состояние ребенка прогрессивно ухудшается: он становится адинамичным, вялым, отказывается от пищи. Сила болевых приступов уменьшается.

В первые 1,5- 3 часа стул может быть самостоятельный, обычной окраски. После клизмы - каловые массы без примеси крови. Через 3-4 часа от начала первого приступа из прямой кишки появляются кровянистые выделения, иногда это окрашенная кровью слизь ("малиновое желе"). В 40% случаев кровь обнаруживается через 4 часа, в 70% - в первые 12 часов после начала заболевания, в 30% - во второй половине суток.