51.Врожденные кисты и свищи шеи. Этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

На 4-8 неделе эмбрионального развития плода шейная часть его представлена хорошо развитыми четырьмя парами жаберных дуг без механизмов жаброобразования. При рождении ребенка из жаберных остатков могут развиваться кисты, но проявляются они позже, как и свищи.

Клинически свищи проявляются слизисыми выделениями из почти незаметного свищевого отверстия на шее. В случае инфицирования клинические проявления становятся более заметными: гнойное отделяемое,, отек, отчетливая пальпация тяжа, который от свища или кисты идет к подьязычной кости. Кисты располагаются глубоко вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней трети ее.

Особенно часто наблюдается у детей киста щитоязычного протока или как чаще она называется срединная киста шеи. Она располагается по средней линии шеи. Эмбриогенез щитоязычного протока тесно связан с развитием щитовидной железы. Она развивается в период между 4-7-ой неделями, помещаясь в претрахеальном пространстве. В норме проток исчезает к времени, когда щитовидная железа занимает свое обычное положение. Если проток почему-то не облитерируется, то возникают срединные кисты шеи.

Срединная киста шеи обычно расположена по средней линии шеи на уровне подьязычной кости или ниже ее. Описано супрастернальное расположение кист. Они соединяются с ротовой полостью через слепое отверстие, поэтому могут инфицироваться микробной флорой, что затрудняет ее удаление. В отличие от других опухолей, срединная киста мягкая, безболезненная с гладкой поверхностью. При высунутом языке она перемещается, что является дифференциально диагностическим признаком от других опухолей. Киста соединяется со слепым отверстием единичным или множественными ходами, которые проходят через подьязычную кость.

Лечение срединной кисты оперативное. Поперечным разрезом выделяют кисту до подьязычной кости, пересекают и иссекают место прикрепления свищевых ходов. Основание свища перевязывают нитью. Оставшиеся края кости не сближают, ушивают рану.

52.Классификация приобретенной кишечной непроходимости. Клиническая картина.

Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту в направлении от желудка к прямой кишке на почве механических препятствий или нарушения иннервации. Она имеет различное клиническое течение, тяжелые морфологические изменения пораженной части кишечника и является одним из наиболее грозных заболеваний, встречающихся в абдоминальной хирургии. Слово ileus – латинское, происходит от древнегреческого eileos, что означает заворот кишок, закупорка кишечника.

Классификация.

Одним из наиболее важных этапов в создании современных классификаций явилось предложение E.Wahl (1889 г.) делить все формы острой кишечной непроходимости на две основные группы: странгуляционную (strangulatio – удавление, удушение) и обтурационную (obturatio – закупорка) непроходимость. Наиболее удобной, простой и целесообразной можно считать классификацию предложенную Д.П.Чухриенко в 1958 г. По его классификации различают следующие виды и формы непроходимости:

1. По происхождению: а) врожденная; б) приобретенная;

2. По механизму возникновения: а) механическая; б) динамическая (функциональная)

динамическая (функциональная)

а) спастическая

б) паралитическая

Спастическая форма динамической кишечной непроходимости отмечается значительно реже паралитической. Она может возникать на почве травм брюшной полости, заболеваний нервной системы, гиповитаминоза, погрешностей в диете (переедание, прием грубой пищи), глистной инвазии и отравление солями тяжелых металлов, в частности свинцом. Следует подчеркнуть возможность симуляции клинической картины спастической кишечной непроходимости у наркоманов.

Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости развивается при повреждении органов брюшной и грудной полости, забрюшинного пространства, после операций на органах брюшной полости, при перитоните, пневмониях, плеврите, сепсисе, травмах спинного мозга.

Парез кишечника – рефлекторная защитная реакция, которая развивается в ответ на механическое, бактериальное или химическое раздражение брюшины и нервов, иннервирующих органы брюшной полости и брюшную стенку (висцеро – моторные рефлексы). У всех детей с парезом кишечника наблюдается скопление жидкости и газов в просвете кишок.

3. Механическая, которая в свою очередь классифицируется по наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике:

а) обтурационная (опухоль, инородное тело, каловый камень, клубок аскарид)

б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутренние грыжи брюшной полости)

в) сочетанная или смешанная (инвагинация, спаечная кишечная непроходимость)

4. По клиническому течению: а) частичная; б) полная, которая в свою очередь делится на острую, подострую, хроническую и рецидивирующую.

Непроходимость кишечника встречается в любом возрасте.

Клиническая картина острой механической непроходимости кишечника зависит от уровня, вида, сроков заболевания, а также от вызвавших ее причин.

Наиболее тяжело и бурно протекает высокая странгуляционная непроходимость, более спокойным и длительным течением отличается низкая обтурационная непроходимость. Для диагностики определенное значение имеют анамнестические данные, позволяющие установить или исключить наличие в прошлом аналогичных приступов, травм живота, операций на органах брюшной полости, характер перенесенных заболеваний, уточнить особенности предшествующего лечения, а также выявить те или иные нарушения функции кишечника (запор, понос, чередование запора и поноса).

Начало заболевания обычно бывает острым и больной довольно точно определяет его время. Наиболее важными и типичными симптомами являются боль в животе, рвота, жажда, задержка стула и газов.

Боль является наиболее ранним и постоянным признаком непроходимости кишечника. Ее отмечают 100% больных, страдающих острой непроходимостью кишечника. При странгуляционной непроходимости боль обусловлена сдавлением брыжейки, усиленной перистальтикой кишки. Она возникает остро, носит почти постоянный, резкий характер, периодически несколько ослабевая. Иногда боль настолько сильная, что даже выносливые люди теряют сознание, мучительно кричат («илеусный крик). При острой обтурационной непроходимости боль обусловлена усиленной перистальтикой кишки, стремящейся преодолеть препятствие, и носит схваткообразный характер, постепенно нарастая. В промежутках между приступами больные почти полностью успокаиваются. По мере прогрессирования непроходимости, истощения нервно-мышечного аппарата кишечника, развития пареза приводящих петель боль постепенно ослабевает.

Полное исчезновение боли является плохим прогностическим признаком.

Рвота возникает обычно после боли и носит различный характер в зависимости от уровня непроходимости и длительности заболевания. Вначале рвота возникает рефлекторно, и в рвотных массах содержится принятая накануне пища.

В более поздних стадиях заболевания при переполнении кишечника в рвотных массах содержится большое количество застойной жидкости, а в запущенных случаях — кишечное содержимое. При высокой непроходимости рвота бывает частой и обильной. При непроходимости нижней трети тонкой кишки рвота появляется поздно и только тогда, когда жидкое содержимое кишечника перемещается в желудок. При непроходимости толстой кишки рвоты может не быть, так как илеоцекальный клапан задерживает содержимое кишки.

Одним из ранних и постоянных симптомов непроходимости кишечника является жажда. Особенно выражен этот признак при высокой непроходимости, сопровождающейся частой и обильной рвотой.

Задержка стула и газов отмечается почти у всех больных. Для исключения диагностической ошибки следует помнить, что при высокой непроходимости из участка кишечника, расположенного ниже уровня непроходимости, кал может отходить самостоятельно, без помощи клизмы. Однако такое, обычно однократное, опорожнение кишечника не приносит никакого облегчения больному.

При объективном исследовании сразу же обращают на себя внимание поведение и внешней вид больного. Больной всегда принимает положение лежа и лишь иногда — коленно-локтевое или другое положение. В промежутках между приступами боли лежит спокойно. При возникновении схваткообразной боли больной становится беспокойным, меняет положение тела, пытаясь уменьшить боль. По мере прогрессирования заболевания кожа лица становится бледной, покрывается холодным потом, черты лица заостряются. В запущенных случаях по мере развития интоксикации кожа приобретает землисто-серый цвет. Рано возникающий цианоз кожи свидетельствует о тяжелой странгуляционной непроходимости. Температура тела в начале заболевания обычно остается нормальной. В поздних стадиях при присоединении явлений перитонита она повышается. Пульс с самого начала заболевания учащен, плохого наполнения, артериальное давление снижено. Особенно тяжелые гемодинамические нарушения наблюдаются при завороте и узлообразовании. Вследствие обезвоживания язык быстро становится сухим, обложенным грязно-желтым налетом. Изо рта отмечается неприятный запах.

Исследование живота обычно начинают с осмотра. При этом следует помнить: 1) живот должен быть обнажен от сосков до средней трети бедер; 2) хорошее освещение позволяет тщательно осмотреть живот. Осмотр живота начинают с исследования состояния паховых каналов, что позволяет исключить ущемленную грыжу. Обращают внимание на конфигурацию живота, наличие общего или местного метеоризма и асимметрии передней брюшной стенки.