58.Закрытая травма живота. Повреждение паренхиматозных органов. Клиническая картина, современные методы диагностики, тактика.

Повреждения селезенки. Частота составляет 20-30% от всех травм живота, а по некоторым авторам - до 50%.

Основными видами травмы являются прямой удар в левую половину живота, сдавление, падение с высоты.

Механизм травмы состоит из фактора резкого сотрясения ткани селезенки, прогибания ребер и гидродинамического действия крови внутри селезенки. По мнению Н.Н.Березниговского удар вызывает рефлекторный вдох, диафрагма опускается на верхний полюс и фиксирует селезенку, благодаря чему она не смещается. Далее действуют вышеназванные факторы.

В настоящее время общепризнана важная роль селезенки как первичного бактериального фильтра кровообращения. Кроме того, селезенка участвует в выработке антител апсонинов, повышающих фагоцитарную способность РЭС. После спленэктомии опасность сепсиса возрастает в 50 раз по сравнению со здоровым ребенком.

Различают полные и неполные или двухмоментные разрывы селезенки. При полных разрывается пульпа, капсула и брюшина. Неполные или двухмоментные разрывы сопровождаются образованием внутриселезеночной гематомы или подкапсульной гематомы, которые в последующем могут прорваться в брюшную полость. По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки по Г.А.Баирову: 1) поверхностные (надрывы капсулы); 2) подкапсульные гематомы; 3) разрывы капсулы и паренхимы; 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Внешний вид ребенка довольно характерен: кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, холодный пот, одышка, затрудненный вдох. Положение вынужденное, на боку с поджатыми к животу коленями. В 30% случаев бывает рвота рефлекторного характера. Одним из постоянных признаков травмы селезенки является боль в левом подреберье и эпигастральной области непосредственно после травмы. Через некоторое время боль локализуется по всему животу и может иррадиировать надплечье и левую лопатку(симптом Кера). В анамнезе - "первичный обмарок" после травмы.

При осмотре обращает внимание вздутие живота в первые часы после травмы (признак Гейнека-Лежара). Вздутие, вероятно, носит рефлекторный характер и имет место у 2/3 больных. Перистальтика кишечника снижена, при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского положительные. Иногда определяется симптом Куленкампфа - резкая болезненность при пальпации живота и одновременном отсутствии дефанса мышц брюшной стенки. Описан также симптом Питтса-Беленса: при перкуссии притупление в левом боковом канале, на правом боку - в првом боковом канале и не исчезает в левом подреберье. Известен симптом Хедри. При осторожном надавливании на грудину возникает интенсивная боль в подреберьях. При исследовании прямой кишки может быть выявлена болезненность в области дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки(симптом Дельбета, Гроссмана).

В последующие часы все более становятся выраженными признаки внутреннего кровотечения (снижение АД, жажда, слабость, тахикардия, тахипное, поверхностное дыхание и др.).

Лечение. При лечении разрывов селезенки на современном уровне нужно учитывать следующие факторы:

1) кровотечение к моменту поступления ребенка в клинику останавливается благодаря сальнику и сгусткам крови;

2) иммунологическая значимость селезенки очень велика, поэтому нужно сохранять орган;

3) точная диагностика с помощью УЗИ и КТ;

4) гемодинамический статус, возможность определения количества крови в животе и возможность ее реинфузии в виде эритроцитарной взвеси.

В детском хирургическом центре г.Минска показания к операции не ставятся при разрывах селезенки последние 5 лет. При поступлении больного уточняют диагноз с помощью УЗИ и определяют этим исследованием количество крови в брюшной полости. Если количество крови не превышает 200 мл, то проводят наблюдение и консервативное лечение. При большем содержании крови и низком гемоглобине (ниже 70 г/л) производят лапароскопию, удаляют кровь и сгустки и реинфузизируют ее в виде эритроцитарной взвеси, осматривают селезенку, ставят денажную трубку для контроля. На 50 поступивших больных только у одного выполнена спенэктомия при множественных разрывах с фрагментацией органа и продолжающемся кровотечении. Заживление селезеники присходит не ранее чем через месяц после травмы при соблюдении покоя и контролируется сонографией и КТ.

Травма печени. С появлением в клинической практике УЗИ и КТ стала чаще выявляться травма печени и сейчас по частоте она приравнивается к травме селезенки. Это исключительно тяжелая патология. Ашкрафт отмечает, что 40% детей с тяжелой травмой печени умирают еще до поступления в стационар.

Непосредственной причиной разрыва или растрескивания печени является удар, который приходится не только по правой половине живота, но и в область спины. Наиболее частой причиной разрыва считается транспортная травма, падение с высоты и спортивная травма.

В большинстве случаев повреждается правая доля печени, значительно реже левая. Такое соотношение повреждений можно обьяснить формой органа, весом, топографическим расположением и особенно тем, что правая доля имеет более обширный связочный аппарат и таким образом наиболее фиксирована.

Повреждения печени могут быть ограниченными и распространенными. В результате травмы можно наблюдать различной степени разрывы капсулы, подкапсулярные гематомы, внутрипеченочные кровоизлияния, растрескивания печени, одиночные и множественные разрывы, размозжения, расчленения на ряд фрагментов, отрывы отдельных фрагментов от органа.

Локализация повреждений чаще всего на выпуклой поверхности печени, реже на вогнутой. Из множества классификаций повреждений печени выделяется простотой и информативностью Г.Ф.Николаева(1955):

А. Повреждения печени без нарушения целостности капсулы

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные или сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты .

4. Разрывы и трещины печени, сопрвождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков.

В соответствии с характером повреждения печеночной ткани формируется и клиническая картина. При образовании подкапсульных гематом или незначительных поверхностных трещин клиническая картина характеризуется больше ушибом живота. Диагноз в современных условиях легко ставят УЗИ. Несравненно тяжелым состоянием характеризуются разрывы, размозжения и отрывы печени. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Состояние больных чрезвычайно тяжелое: кожный покров и слизистые бледные, дыхание частое и поверхностное, АД сниженное. Жалуются на боль по всему животу, иногда иррадиирующую в правое плечо. Живот при пальпации болезненный, напряжен. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При постепенном надавливании на пупок отмечается резкая боль в животе - симптом "пупка" Шапкиной, надавливание на мечевидный отросток и н/3 грудины сопровождается резкой болезненностью - симптом Недри. Кровь накапливается под печенью, затем в отлогих местах живота. Выявляется она в виде тупости при перкуссии. На рентгенограмме отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы. Наиболее ценную информацию получают при УЗИ -локализация и размеры ран печени, количество крови в брюшной полости, сопутствующие повреждения. Через 7-8 часов, как было отмечено, развивается картина перитонита.

При ухудшении зрения необходимо смотреть глазное дно. Описаны наблюдения эмболий печеночными клетками центральных артерий сетчатки глаз.

Лечение. При стабильной гемодинамике показано консервативное лечение. Оно успешно от 40 до 90% детей (Ашкрафт, 1997). Оперативное лечение показано при наличии тяжелых гемодинамических расстройств, указывающих на продолжающееся кровотечение. Основная цель операции - остановка кровотечения. Она достигается прошиванием и перевязкой сосуда в ране, ушиванием раны печени с помощью матрацных швов, тампонирования раны сальником, марлевым тампоном, различными гемостатическими губками. К осложнениям травм печени относятся печеночная недостаточность, абсцессы, посттравматическая гемобилия, перитонит. При повреждении желчного пузыря - холецистэктомия, холедоха - ушивание и дренирование.

Повреждения поджелудочной железы. Встречаются не очень часто (1-4% от трам живота). Механизм травмы - прямой удар в эпигастральную область. При этом поджелудочная железа сдавливается в области выступающих тел позвонков и травмируется. Различают следующие виды травм железы: 1) поверхностный разрыв; 2) глубокий разрыв без повреждения протоков; 3) размозжение и отрыв участка железы. Локализация - хвост, тело и головка.

Непосредственно после травмы появляется сильнейшая боль в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область и лопатку. Состояние тяжелое, кожа бледная. Имеется выраженная интоксикация от "уклонения" ферментов в кровь и нередко развивается картина шока рефлекторного характера, вследствие чего ребенок вял, заторможен. Наблюдается многократная рвота иногда с примесью кофейной гущи. Живот болезненный и напряжон спустя 4-6 часов после травмы. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно можно выявить наличие "свободной" жидкости.

Диагноз подтверждают наличием увеличения амилазы и липазы в сыворотке крови, а так же УЗИ и КТ. У 50% детей с повреждением поджелудочной железы развивается панкреатит.

Лечение. Как только установлен диагноз, назначают консервативное лечение: декомпрссия желудка через назогастральный зонд, инфузионная терапия и парентеральное питание. При повреждении вирсунгова протока будет нарастать клиника перитонита и панкреатита, поэтому показано оперативное лечение - дренирование сальниковой сумки.

Наиболее частым осложнением разрыва поджелудочной железы является образование ложных кист и панкреатических свищей. Они так же ликвидируются оперативно - наружная или внутреняя марсупилизация или анастомоз с тощей кишкой по Ру.

Повреждения почек. Занимают в общей травме живота 3-4 место. Причиной повреждения является прямой удар в поясничную область или нижний отдел гудной клетки, а также пртвоудар со стороны брюшной полости. При этом почка фиксируется к 12 ребру. Предрасполагающим фактором является патологическая почка. Классификация травм почки по И.А.Криворотову: 1) разрывы жировой капсулы и фиброзной без повреждения паренхимы; 2) ушиб паренхимы почки с кровоизлиянием в нее; 3) разрыв паренхимы до лоханки; 4) разрыв почки на большое количество размозженных кусков; 5) отрыв почечных сосудов, мочеточника и всей ножки. Симптоматология повреждения почки находится в прямой связи с характером повреждения. Основные сомптомы: боль в пояснице, рвота, гематурия, припухлость в пояснице и анемия. Косвенные признаки: подтянутое яичко, согнутое бедро, парез купола диафрагмы над повреждением. УЗИ уточняет диагноз.

Большинство хирургов придерживается выжидательной тактики. При прогрессировании анемии - операция. Стремятся произвести органосохраняющую операцию.