22.Полипы толстого кишечника у детей. Клиническая картина, диагностика, лечение.

опасность малигнизироваться. Кроме этого у детей могут быть и гамартомные полипы при синдроме Пейтца-Егерса.

По распространенности могут быть полипы одиночные, групповые, мно­жественные, диффузные, тотальный полипоз толстой кишки, полипоз желудоч­но-кишечного тракта.

Один из главных симптомов полипоза толстого кишечника у детей -примесь крови к каловым массам 

Низко расположенный в кишке полип вызывает ложные позывы и тенезмы. В результате частых бесплодных натуживаний вслед за выпадением полипа начинает пролабировать слизистая прямой кишки. Потеря крови при дефекации происходит в связи с травмирова-нием полипа. Повторяющиеся даже необильные кровотечения приводят к раз­витию у ребенка нарастающей анемии и слабости.

Преобладающими симптомами при множественных полипах или тоталь­ном полипозе толстого кишечника являются неустойчивый стул с наклонно­стью к поносам, примесь слизи и крови к каловым массам вследствие наруше­ния из-за гипопротеинемии всасывательной способности. У детей постепенно развивается общая слабость, интоксикация, анемия, задержка развития.

Диагностика полипов и полипоза толстой кишки состоит из анализа жа­лоб, анамнестических данных и объективного обследования. При изучении анамнеза необходимо выяснить вопрос о семейном полипозе.

Объективное обследование должно начинаться с пальцевого ректального исследования, при котором можно обнаружить наличие полипов в дистальной части прямой кишки. В связи в тем, что полипы у детей чаще всего локализу¬ются в дистальном отделе толстой кишки, обязательна ректороманоскопия. Через ректоскоп полипы могут быть и удалены.  Показание к ирригоскопии - продолжающееся кро-вотечение после удаления полипов дистального отдела толстой кишки. Предпочтение должно быть отдано двойному контрастированию (воздух и взвесь бария).

Лечение полипоза толстого кишечника у детей - сложная и трудная про­блема. В настоящее время основная масса детских хирургов считает, что хоро­шего результата можно добиться только хирургическим путем. Единичные и низко расположенные полипы дистального отдела толстой кишки могут быть удалены с помощью ректо-колоноскопа и электрокоагуляции. Расположенные более высоко единичные полипы следует также удалять эндоскопическим ме­тодом с помощью гибкого колоноскопа.

23.Выпадение прямой кишки у детей. Причины, клиническая картина, диагностика, лечение.

Выпадение прямой кишки встречается в детском возрасте довольно час­то. Причины, приводящие к выпадению, делятся на предрасполагающие и про­изводящие. К первым относятся некоторые анатомо-физиологические особен­ности строения детского организма - таза, прямой кишки и окружающих ее тканей. Это недостаточная крестцово-копчиковая кривизна, без изгибов прямая кишка, рыхлость околопрямокишечной и подслизистой клетчатки, слабость мышц тазового дна, рассыпной тип прямокишечных артерий и др.

К производящим причинам относятся поносы, запоры, заболевания орга­нов дыхания (бронхиты, бронхопневмонии), фимоз, «болезнь организованных коллективов)» У ряда детей выпадение прямой кишки произошло именно после того, когда они стали регулярно посещать детский коллектив. 

Ленюшкиным А.И. (1990) предложена следующая классификация выпа­дения прямой кишки у детей:

I.  Анатомическая форма и степень выпадения:

1)' выпадение слизистой оболочки;

2) выпадение всех слоев прямой кишки.

1-я степень - выпадает небольшой участок кишки длиной около 2-2,5 см; " 2-я степень - выпадает до 1/2 -1/3 длины прямой кишки; 3-я степень - выпадает вся прямая кишка, иногда и часть сигмовидной.

II. Клиническая стадия выпадения:

а) компенсированная - кишка выпадает только при дефекации и легко вправляется самопроизвольно;  '

б) субкомпенсированная - кишка выпадает при дефекации и умереном фи­зическом напряжении, вправляется только рукой, наблюдается недостаточ­ность сфинктера I степени;

в) декомпенсированная - кишка легко выпадает при кашле, чиханье или смехе, нередко наблюдается недержание кала и газов вследствие недоста­точности сфинктера 2-3-ей степени.

Выпадение прямой кишки может вызвать беспокойство ребенка из-за не­приятных ощущений в области промежности. Родители первыми могут увидеть выпавшую кишку. Вначале кишка самопроизвольно после акта дефекации вправляется. Некоторые дети могут сами вправлять выпавшую кишку.

Диагноз: выпадение прямой кишки может быть поставлен на основании анамнестических данных, полученных у родителей. Врач при обследовании ре­бенка выпавшую кишку может и не увидеть.

Методы лечения выпадения прямой кишки делятся на консервативный, инъекционный и оперативный. Предложены методы гимнастики и укрепления путем массажа пальцем, введенным в задний проход, мышц тазового дна. Раз­работаны также способы для облегчения дефекации и препятствия выпадению прямой кишки. Для этого регулируют стул, назначают клизмы перед дефекаци­ей, дефекация в положении лежа или на коленях у матери так, чтобы она свои­ми ногами сдавливала ягодичные области ребенка, не давала опускаться и вы­падать у него прямой кишке. Некоторые рекомендуют держать во время акта дефекации ребенка с прижатыми к животу бедрами. При этом таз наклоняется кпереди, прямая кишка прижимается к задней стенке таза и не выпадает. С.Д. Терновский считает, что при таком положении уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления, как на горшке, и кишка не выпадает. Консервативное лечение бывает эффективным почти у 2/3 детей. Более 1/3 этим" методом не излечивается. Для их лечения применяется инъекционный метод.

Методика инъекций следующая: ребенка готовят как для операции - на­кануне и в день инъекций ставят очистительные клизмы. Утром его не кормят. Берут дозу 70° винного спирта из расчета 1,2-1,4 мл на 1 кг массы тела больно­го. Всю подготовленную дозу спирта набирают равными частями в три шприца. Ребенку дают наркоз, укладывают на спину с поднятыми ногами. Область про­межности обрабатывается 2% йодной настойкой. Указательный палец левой руки хирург вводит в прямую кишку. Инъекции делают из 3-х точек - двух бо­ковых и одной задней, отстоящих от заднего прохода на 1-1,5 см. Иглу вводят на глубину 5-6 см. Палец хирурга, введенный в прямую кишку, все время дол­жен контролировать, чтобы игла не проникала в просвет кишки и не проходила в толще стенки кишки, а находилась бы в клетчатке, окружающей кишку. Сю­да, в клетчатку, и вводят всю дозу спирта при постепенном извлечении иглы. В задней точке укол иглы вначале должен быть сделан перпендикулярно по от­ношению к коже промежности. Затем шприц и основание иглы отклоняют впе­ред, а кончик - назад, где он при продвижении иглы должен пройти между коп­чиком и крестцом с одной стороны и прямой кишкой - с другой.

Механизм действия спирта: при его введении образуется химический асептический ожог. Вначале наступает реакция в виде отека, набухания тканей, частичного некроза отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием, рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Поэтому кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям ма­лого таза и больше не выпадает. Однократное применение инъекционного ме­тода дает 90% выздоровления. Повторное - до 3-4 раз и более - применение этого метода значительно повышает процент благоприятных исходов.

Оперативное лечение выпадения прямой кишки применяется у детей старшего возраста при отсутствии эффекта от склерозирующей терапии. Пред­ложено более 100 способов операций.