71.Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста.

Клиническая картина у детей старшего возраста. Анамнез короткий, только несколько часов, в худшем случае 1-2 дня. Заболевание начинается с постоянных, реже коликообразных болей в эпигастральной области и в верхней половине пупка. Через несколько часов они локализуются в правой подвздошной области или внизу живота. Аппетит отсутствует, жалуются на тошноту и рвоту. При этом возникает лихорадка, а температура тела ребенка 37,2 градуса. Общее состояние мало страдает. Иногда дети ходят слегка пригнувшись, так как в обычном положении боль усиливается(псоассимптом).

Осмотр живота дает довольно существенную информацию о состоянии передней брюшной стенки. Визуальня оценка может выявить или исключить переход воспалительного процесса на свободную брюшную полость. Нередко больной держит ладонь на животе в области отростка или прихрамывает на правую ногу при ретроцекальном аппендиците. При аускультации перистальтика ослабевает по мере увеличения воспалительного процесса и может полностью отсутствовать с развитием перитонита. Наиболее ценные данные для диагностики получают методом пальпации. Защитное напряжение мышц при поверхностной пальпации и выраженная болезненность при глубокой - это важнейшие признаки острого аппендицита,"симптом симптомов". Усиление боли может быть при надавливании на точки МакБернея и Ланца. Из симптомов при пальпации важное диагностическое значение имеют:

1. Симптом Щеткина-Блюмберга.

2. Перкуторный симптом Раздольского.

3. Симптом Ровзинга.

4. Симптом Образцова.

5. Симптом Воскресенского.

6. Симптом Бартемье-Михельсона.

7. Симптом со стороны запирательной мышцы - Коупа.

Если диагноз остается сомнительным, то обязательным является исследование через прямую кишку. Прежде всего выясняют состояние левого отдела дугласова пространства, а затем переходят к пальпации и выявлению болей справа и спереди, наблюдающихся при остром аппендиците. Применяют так же бимануальное исследование, которое помогает определить опухоль, инфильтрат.

К сожалению, не всегда клиническая картина при остром аппендиците выражена типично. Это своеобразие клиники зависит от расположения червеобразного отростка.

При ретроцекальном(каждый третий отросток так расположен) и лате-ральном расположении отсутствует напряжение мышц в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ретроперитонеальное или забрюшинное расположение встречается редко, но возможность такового нужно иметь ввиду. Появляется боль в поясничной области, иррадиирующая в половые органы. Живот безболезненный. Обращает внимание вынужденное положение ребенка в постели со сгибанием бедра в тазобедреннм суставе. Клиническая картина сходна с таковой при паранефрите.

Тазовое расположение червеобразного отростка сопровождается болью внизу живота, над лоном, иногда слева. При переходе вопалительного процесса на стенку мочевого пузыря отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, в осадке мочи выявляется большое количество лейкоцитов. Помогает становить диагноз ректальное исследование(болезненность передней стенки прямой кишки) и положительный симптом Коупа.

При медиальном расположении отростка болевые ощущения, боль при пальпации, напряжение мышц опеделяются около пупка, ближе к белой линии живота. Нередки поносы в связи с переходом воспалительного процесса на брыжейку тонкой кишки.

Высокое расположение отростка, когда верхушка его подходит к жел-чному пузырю, киническая картина напоминает острый холецистит. В правом подреберье отмечается болезненность, напряжение мышц. Здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Левосторонний аппендицит встречается при обратном расположении внутренних органов и незавершенном повороте кишечника. Все клинические признаки, характерные для острого аппендицита, определяются в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза используют ирригоскопию.

Нужно помнить, что острый аппендицит может развиться после опера-ции(на сердце, легких и др.), перелома костей, на фоне кори, ветряной оспы и других заболеваний.

Лабораторные исследования характерны для вопалительного процесса. В крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево до появления юных форм. Есть сведения о количественном увеличении С-реактивного белка.

Методы диагностики острого аппендицита. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенограмма имеет значение только для дифференциальной диагностики с дугими заболеваниями живота(непроходимость, перитонит и др..). Ирригоскопия, по данным нашей клиники, позволяет поставить диагноз. Признаками острого аппендицита будут незаполнение червеобразного отростка контрастом, укорочение и волнистый контур слепой кишки.

Сонография имеет большие перспективы в диагностике, осбенно при атипичных расположениях отростка, перитифлите и выраженном утолщении отростка, каловом камне в нем.

Лапароскопия в настоящее время является самым достоверным методом, позволяющим "на глаз" определить воспалительные изменения в отростке, гениталиях девочек, брюшине, тонкой кишке, сальнике. Особено она полезна при абдоминальном синдроме у больных с лейкозами, на фоне лечения цитостатиками, гормонами, антибиотиками, при нефрозе, диабете, геморрагической пурпуре и других сопутствующих факторах.