60.Деонтология в детской хирургии.

Вопросы деонтологии в детской хирургии нужны для изучения студентами не менее,чем врожденной патологии и др. разделов. Известный хирург Н.Н.Петров в своей книге"Вопросы хирургической деонтологии" писал:"Хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке и притом не только об его теле, но и о состоянии его психики. Это не все понимают, этому слишком мало учат".

Посколько деонтология включает в себе взаимоотношения между хирургом, ребенком, родителями, родственниками, медцинским персоналом, я кратко остановлюсь только на отдельных важных моментах.

1. Создание ребенку состояния психического покоя. Он не должен испытывать чувство страха, так как подобное состояние плохо влияет на выздоровление.

2. Беззащитность ребенка, пэтому согласие на операцию должны дать отец или мать, если их нет - опекун. Хирург должен поставить в известность родителей о характере операции, возможных осложнениях, оценить прогноз.

3. Тактика хирурга. Должен ли хирург прибегать к оперативному лечению детей с глубокой недоношенностью, множественных и тяжелых пороках развития, опухолях, травме ЦНС? Эти сложные этические проблемы должны решаться с привлечением юристов, психологов и др. специалистов.

4. Операция выполняется по радикальному или паллиативному вариантам.

5. Послеоперационный период, осложнения после операции, смерть ребенка предопределяют большую ответственность лечащего врача, сестринского персонала.

6. Контакт хирурга с родителями до и после операции, изучение результатов лечения.

7. Можно ли брать плату за лечение в условиях бесплатного медицинского "обслуживания".

8. Личность самого детского хирурга. Каким он должен быть?

В настоящее время клятва Гиппократа не отвечает всем принципам деонтологии и во всех демократических странах разрабатываются Ассоциациями Детских Хирургов кодексы этических принципов, которые со временем пересматриваются.

61.Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Причины, клиническая картина.

62.Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей, первая помощь, современные методы лечения.

63.Лапароскопии и ее место в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

64.Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного с точки зрения детского хирурга.

Вес, рост, пропорции частей тела - основные критерии зрелости новорожденного. Вес мальчика - 3400гр., девочки - 3200-3400гр. Голова в окружности 32-34 см, что на 2 см превышает окружность груди, 8-кратное преобладание мозговой части над лицевой. Разницы между верхними и нижними конечностями нет.

Физиологическая убыль веса составляет 6-10% от первоначального. Падение веса более чем на 500 гр указывает на патологическое состояние. Вес восстанавливается к 7-10 дню и к концу периода новорожденности прибавляет на 700-800гр., рост на 1 см за месяц.

Площадь кожи 0,25 м кв.,т.е. в 6-8 раз меньше взрослого. Она содержит много воды, обильно кровоснабжается, гладкая, мягкая, при рождении покрыта смазкой беловатого цвета. Эпидермис рыхлый, коллагеновые волокна нежные. Недоразвитость базальной мембраны и рогового слоя уменьшают связь между эпидермисом и дермой, делают кожу легко ранимой.

Потовые железы недоразвиты, хорошо функционируют сальные железы. Жировой клетчатки у ребенка в 5 раз больше, чем у взрослого по отношению к весу тела. Она не имеет дифференцированной структуры, отличается повышенным содержанием насыщеннх кислот - пальметиновой и стеариновой, что выражается в легком затвердевании клетчатки в условиях охлаждения(склерема). Эти особенности следует учитывать при всех патологических процессах у новорожденных.

Особенности органов дыхания следующие: нос короткий, хоаны узкие. Гортань с малым просветом, обилие кровеносных сосудов и лимфоидной ткани. При воспалении более быстро наступает сужение просвета. Трахея разной формы, хрящевые кольца мягкие, легко сдавливаются. Длина 4-5 см, много сосудов. На уровне 3-4 позвонков делится: правый бронх отходит под углом 15-20 градусов, левый - 20-40. Слизистая легко набухает при воспалительном процессе и закупоривает просвет. Кашлевого рефлекса нет.

С 32-36 недели гестации альвеолы становятся многочисленными и в это время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант, продуцируемый клеткми 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Для оценки степени зрелости легких плода используют определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношнния лецитин:сфингомиелин. Соотношение более 2 говорит о функциональной зрелости легких. При недостаточности сурфактанта может развиться болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром. Для лечения дыхательных расстройств применяют ИВЛ.

Вес легких 50 гр, полнокровны. Интрстициальная ткань выражена хорошо, эластических волокон недостаточно, что способствует возникновению ателектазов и облегчает развитие воспаления. Частота дыханий 40-60 в мин. Минутный обьем 800-900 мл, жизненная емкость - 140 мл.

Сердце новорожденного по сравнением с весом тела больше, чем у взрослого и составляет 0,8% веса тела ребенка. Обьем - 20 кубических см. ЧСС составляет 120-160 удров в мин. АД - 67,7 на 36,5 мм.рт.ст. ОЦК не превышает 85 мл/кг.

Контроль за сердечно-легочной деятельностью осуществляют путем определения напряжения кислорода в артериальной крови(РаО2). Недостаток этого метода - пункция или катетеризация артерии. Гипоксия имеет место при РО2 ниже 55 мм.рт.ст., гипероксия - при более 80 мм.рт.ст.

Сатурация(СаО₂) - показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%.

Напряжение углекислоты в артериальной крови(РаСО₂) - показатель адекватности обмена между легкими и кровью и скорости метаболических процессов. ЦВД - давление в правой половине сердца, которое отражает давление и левой половине.

Пищеварительная система характеризуется слабостью сфинктеров.

Органы мочевыделения - концентрационная способность почек снижена..

Эндокринная система: тимико-лимфатический статус - гипотония, бледность, пастозность, диатез.

Нервная система. Особенностью является отсутствие или недостаточность миелинизации нервных волокон. По нервным волокнам, лишенным миелиновой оболочки, раздражение к коре полушарий идут значительно медленнее и даже могут переходить на соседние волокна, что приводит к невозможности образования в коре ограниченных очагов возбуждения. Последние проявляются у новорожденных преобладанием общих реакций над местными.

Метаболизм глюкозы и кальция. Концентрация глюкоы в крови плода поддерживается на уровне 70-80% от показателя организма матери. В течении 2-3 часов после рождения ребенок исчерпывает запасы гликогена печени и стновится зависимым от гликонеогенеза. Гипогликемией новорожденного считают содержание глюкозы менее 1,9 ммоль/л у доношенных и менее 1,4 ммоль/л у недоношенных. Через 72 часа после рождения уровень глюкозы должен быть 2,5ммоль/л.

Содержание кальция у новорожденного максимально снижается через 24-48 часов после рождения. Гипокальциемия - это уроень кальция менее 0,25 ммоль/л. Симптомы гипокальциемии такие же, как и гипогликемии (беспокойство, повышенный мышечный тонус).

Обьем крови у доношенных новорожденных 85 мл/кг, у недоношенных - 85-100 мл/кг, больше месяца - 75мл/кг, 3месяца - взрослые - 70 мл/кг.

Жидкость и электролиты. На 12 неделе гестации содержание воды составляет 94% массы тела, к 32 неделе - 80% и к рождению - 78%. В первые 3-5 дней постнатальной жизни количество воды продолжает снижатся на 3-5% от общей массы тела. Уменьшается и количество внеклеточной жидкости. Скрость клубочковой фильтрации от 21 мл/мин на 1,73 м2 при рождении и достигает 60 мл/мин/1,73 м2 к 2 неделям жизни.

Клинические примеры патологических синдромов у новорожденных с точки зрения проявления относительной незрелости:

1. а) расстройства ритма дыхания, угнетение дыхательного центра наблюдается у недоношенных новорожденных в связи с аспирацией молока, слизи. С возрастом подобный синдром исчезает.

б) гипертермический синдром возникает по причинам, стпень которых часто не соответствует патологическому процессу(травма, атропин, нарушение водно-электролитного баланса и др.).

в) тяжелые токсикозы, связанные с несостоятельностью коры надпочечников(замена фетальной коры постоянной).

г) срыгивание и рвота, дискинезия кишечника, физиологическая желтуха, геморрагический синдром и др.

2. Функциональная незрелость может приводить к вторичным морфологическим изменениям различной тяжести. Примером может быть ГЭР - болезнь. От воздействия желудочного сока на слизистую пищевода может развиться язвенный процесс с исходом в рубцевание. То же самое можно наблюдать в легких. Длительная аспирация приводит к расширению бронхов, альвеол. В итоге - бронхэктатическая болезнь и др. поражения.

3. Диспропорция роста. В процессе роста разные органы и системы опережают друг друга, вседствие чего наблюдаются патологические состояния. Например, подвывих головки лучевой кости от разности диаметров шейки и кольцевидной связки. После 5 лет диспропорция проходит. Боли в ногах от быстрого роста костей, которые опережают рост мягких тканей. Инвагинация характерна для определенного возраста(6-18 месяцев), затем исчезает.

Особенности оперативной техники у новорожденных.

1. Обезболивание - общий наркоз. Это правило относится и к детям более старшего возраста.

2. Выбор оптимального срока оперативного вмешательства(пупочная грыжа, свищевые формы атрезии прямой кишки и др.)

3. Особенности оперативного доступа(небольшие разрезы, лапаратомия не по белой линии, туго не затягивать швы и др.).

4.Предупреждение и восполнение кровопотери.

5. Бережное отношение во время операции к тканям, швы только атравматические, влажные салфетки и др.

6. Профилактика охлаждения. Температура в операционной должна быть не ниже 30-32 градусов С.

7. Профилактика гипоксии во время и после операции.

8. Профилактика гипергидратации.

9. Строгое соблюдение асептики и антисептики до, во врмя и после операции с целью предупреждения гнойных осложнений