53.Спаечная непроходимость кишечника, клиническая картина, диагностика. Современные методы лечения.

Среди приобретенной кишечной непроходимости у детей спаечная кишечная непроходимость (СКН) уступает по частоте лишь инвагинации и составляет по данным нашей клиники 41,1%.

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из-за неизбежного повреждения серозной оболочки высушиванием, тампонами, хирургическими инструментами и т. п.

Процесс образования спаек связан со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат, который появляется при повреждении брюшины или воспалении. Если отсутствует инфекция, то фибрин в виде тонких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата претерпевают эволюцию и дают начало образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается тонким слоем мезотелия, и таким образом очень быстро (за несколько часов) восстанавливается покров брюшины (Симонян К.С.,1966). В тех случаях, когда имеется перитонит, процесс спайкообразования идет медленнее и с различными изменениями. В экссудате в первые часы фибрина мало, и его увеличение происходит только к 4 – 6 суткам. Гибель мезотелия при воспалении высвобождает тромбазу, под действием которой фибриноген переходит в фибрин. Другие ферментативные процессы ведут к образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, оседая на поврежденную поверхность кишечника, образуют нежную сетку, в последующем покрывающуюся мезотелием. Если по каким-либо причинам эти процессы не происходят своевременно, то в очаге повреждения появляется грануляционная ткань, которая дает начало плоскостным спайкам. Этому способствует послеоперационный парез кишечника. В последующие 5 – 7 суток, при благоприятном течении основного заболевания, спайки обычно самопроизвольно рассасываются. Однако процесс ликвидации плоскостных спаек может быть более продолжительным, и тогда часть из них прорастает тонкими кровеносными капиллярами. Постепенно (к 4-6 неделе) формируются отдельные шнуровидные спайки, судьба которых различна. Большинство образующихся спаек в связи с восстановившейся перистальтикой перерастягивается, истончается и атрофируется. Реже они прорастают более крупными сосудами, мышечными волокнами, нервными элементами, и рассасывание их становится невозможным.

Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляют себя, но у части детей, спустя месяцы или годы после перенесенной операции, они могут служить причиной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость в 40 - 50% случаев может быть странгуляционной, в 15 – 20% - обтурационной и в 30 – 40% случаев – смешанной (Д.Ф.Скрипниченко, 1986).

Спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей возникает, главным образом, после различных оперативных вмешательств на брюшной полости. Чаще всего она развивается после аппендэктомии (87,6%) из них 11,2% приходится на острый катаральный аппендицит (Ю.Ф.Исаков 1988).

По срокам возникновения СКН подразделяют на раннюю (4-5 недель после операции) и позднюю. По клиническому течению выделяют сверхострую, острую и подострую формы СКН.

Ведущими клиническими признаками СКН являются боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота и усиленная перистальтика. Остановимся вкратце на особенностях клиники. В анамнезе чаще всего родители указывают на перенесенную ранее одну или несколько операций. При сборе анамнеза необходимо уточнить тяжесть ранее перенесенного заболевания, имелся ли перитонит, проводилось ли дренирование брюшной полости, было ли нагноение послеоперационной раны. Возникновению приступа СКН у большинства больных предшествует физическое перенапряжение, переедание или употребление грубой пищи.

Наиболее характерны жалобы на боли. Чаще всего они возникают внезапно, остро. Боли разлитые, схваткообразные, поэтому ребенок становится беспокойным, иногда мечется в постели. В это же время или несколько позднее у него начинается рвота, вначале рефлекторная - содержимым желудка, затем "зеленью", а потом и кишечным содержимым с каловым запахом. К этому времени у ребенка перестают отходить кал и газы, а попытки очистить кишечник с помощью клизмы безрезультатны. В последующие часы боль уменьшается, приступы появляются реже. Однако это не означает, что патологический процесс разрешается. На этом фоне общее состояние больного прогрессивно ухудшается: нарастают признаки обезвоженности и интоксикации организма, кожа ребенка становится серой, пульс - частым, слабым.

При осмотре на животе обнаруживаются рубцы от бывших операций, заметны асимметрия живота (симптом «косопузия» земских врачей или Байера), иногда контурирующиеся петли кишечника и видимая на глаз перистальтика (симптом Шланге). Важным признаком непроходимости кишечника является определяемая при пальпации четко ограниченная растянутая петля кишки с зоной высокого тимпанита над ней (симптом Валя). При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. При сотрясении брюшной стенки в растянутой, переполненной жидкостью и газами кишке определяется шум плеска (симптом Склярова). При аускультации выслушиваются многочисленные, различные по высоте и звуку кишечные шумы, усиленное урчание, довольно часто слышимое на расстоянии. По мере развития пареза кишечника перистальтика ослабевает и можно услышать звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого). При развитии пареза кишечника в терминальной стадии перистальтические шумы исчезают, и наступает "мертвая тишина". Осмотр живота заканчивают обязательным ректальным исследованием позволяющим иногда выявить симптом Обуховской больницы: ослабление тонуса сфинктера, расширенная и пустая ампула прямой кишки.

Диагностическая и лечебная программа

1. Для диагностики СКН обязательно применяют рентгенологическое исследование, которое нередко является основным и поэтому обязательным методом. Хотя надо помнить, что у 6,4% больных может не быть рентгенологических признаков СКН. При поступлении в стационар больного с подозрением на СКН ему выполняется обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. На которой обнаруживается основной классический признак непроходимости – газовые пузыри с горизонтальным уровнем жидкости. Скопление газа над горизонтальным уровнем жидкости по своей форме напоминает опрокинутую чашу, поэтому этот признак получил название чаши Клойбера (описан в 1919 г). Количество и размеры уровней довольно вариабельны. Но при механической кишечной непроходимости они имеют определенные особенности: ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря, четкий контур которого образован выпуклой кверху, дугообразной линией.

Вторым характерным рентгенологическим признаком непроходимости кишечника является вздутие отдельных петель, образующих светлую дугу, обращенную выпуклостью кверху, - симптом арки.

2. Лечение начинают с консервативных мероприятий, которые проводятся в течение 3-4 часов и позволяют разрешить СКН в 80% случаев.

а) вводится назогастральный зонд для опорожнения и промывания желудка. После чего зонд удаляется.

б) выполняется паравертебральная блокада.

в) через 30-40 мин. делается сифонная клизма 1% раствором поваренной соли.

г) инфузионная терапия в объеме 1/3 - 1/2 жидкости потребления (ЖП), которая у детей старше года высчитывается по формуле:

ЖП мл/кг = 95-3 × возраст в годах.

д) сифонная клизма.

е) обзорная рентгенограмма брюшной полости.

3. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 3-4 часов является показанием к оперативному лечению.

Задачами хирургического лечения при СКН являются:

1. Установление локализации и вида непроходимости.

2. Блокирование болевой импульсации.

3. Устранение непроходимости.

4. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

5. Выбор оптимального метода окончания операции.