20.Особенности анестезии в ортопедии и травматологии.

При травме опорно-двигательного аппарата в отношении анестезиологической помощи возникают две задачи: первая связана с устранением боли, появляющейся непосредственно после повреждения и нередко приобретающей мучительный характер; вторая- анестезиологическое обеспечение операции, если она показана. К решению первой задачи нередко приступают на догоспитальном этапе. Наиболее доступными здесь обезболивающими средствами остаются наркотические и ненаркотические анальгетики. При сильном болевом синдроме предпочтительны первые. Морфин (10 мг) или промедол (20 мг) лучше вводить внутривенно, так как при этом достигается быстрый анальгетический эффект. Указанные дозы, введенные на фоне сильного болевого синдрома, депрессии дыхания не вызывают. Если условия не позволяют анальгетик ввести внутривенно, его водят внутримышечно, увеличив дозу в полтора раза. Ненаркотические анальгетики, в частности, аналь¬гин (2 мл 50%) и баралгин (5 мл) менее действенны.

Одним из эффективных способов обезболивания, который может быть использован при травме как на догоспитальном, так и госпитальном этапах является блокада местными анестетиками.

В частности, введение 30-40 мл 1-2% раствора новокаина в гематому при закрытых переломах длинных трубчатых костей приводит к надежной анестезии места перелома в течение 2 ч. Аналогичный эффект дают футлярные блокады. По некоторым данным, местная анестезия тканей в области перелома снижает вероятность возникновения шока более чем в 2 раза.

В целях устранения болевого синдрома с успехом могут быть использованы и общие анестетики. Из ингаляционных анестетиков наиболее приемлемыми для догоспитального этапа оказались трихлорэтилен и метоксифлуран, применяемые с помощью портативных аналгезеров, которыми могут пользоваться сами больные без непосредственного участия медицинского персонала. При резко выраженном болевом синдроме врач, имеющий подготовку по анестезиологии, может использовать кетамин.

При вмешательствах по поводу небольших травм в амбулаторных условиях можно с успехом использовать местную инфильтра-ционную и внутрикостную анестезию. В случаях более тяжелых повреждений целесообразнее применять регионарный или общий вид анестезии.

Медикаментозная подготовка при экстренных операциях проводится на операционном столе. При этом медикаменты вводят внутривенно. Чаще в премедикацию включают атропин (0, 1% 0, 5-1, 0 мл), промедол (2,5% 1-2мл) и седуксен (2, 5% 2-4мл). Пострадавшим в пожилом и старческом возрастах, а также при неустойчивой гемодинамике целесообразно до начала анестезии вводить преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150-200 мг).

Для введения в анестезию используется 1-2% раствор гексенала или тиопентала натрия. В последние годы в этих целях нередко используют кетамин.

В случаях необходимости миорелаксации ее осуществляют по обычной методике: во время интубации трахеи ее обеспечивают деполяризующими миорелаксантами с последующим переходом на недеполяризующие препараты. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированной кровопотери и тенденции к гипотензии, не¬деполяризующие миорелаксанты могут углублять ее за счет их ганглиоблокирующего и гистаминогенного эффектов.

Анестезиологическое обеспечение операций при травме, если нет шока и массивной кровопотери, не представляет серьезных трудностей. В зависимости от характера повреждения, его локализации, возраста пострадавшего может быть избран тот или иной широко используемый метод анестезии. При выборе общей анестезии в качестве основных средств могут быть препараты для нейро-лептаналгезии (фентанил, дроперидол), фторотан, диэтиловый эфир, кетамин. Нейролептаналгезию, предусматривающую непременную интубацию трахеи и ИВЛ, целесообразно применять лишь при больших операциях на опорно-двигательном аппарате. При этом нейролептанальгетический эффект основных средств необходимо всегда дополнять общеанестетическим действием закиси азота, рациональное применение которой позволяет лучше управлять анестезией по глубине и времени. При многих операциях в рассматриваемой области общую анестезию можно проводить в условиях спонтанного дыхания пострадавших. Наиболее приемлемым для такого рода анестезий является кетамин. Вторым вариантом общей анестезии на фоне самостоятельного дыхания является анестезия фторотаном в комбинации с закисью азота. При устойчивой гемодинамике этот метод вполне приемлем при ряде непродолжительных операций по поводу травмы.

Анестезия как кетамином, так и фторотаном может быть использована и в амбулаторной практике. Однако следует иметь в виду, что в условиях кетаминовой анестезии сохраняется выраженный тонус мышц, в связи с чем ее нецелесообразно применять при вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Использование любого вида общей анестезии в амбулаторных условиях предусматривает после операции пребывание больных под не¬посредственным наблюдением медицинского персонала до полного прекращения остаточного действия наркотических средств.

При всем положительном, что свойственно общей анестезии, лучшими методами в рассматриваемой области нужно считать проводниковый и эпидуральный. Проводниковый метод анестезии можно с одинаковым успехом использовать при операциях как на верхних, так и на нижних конечностях. Уровень блокады нервов определяется локализацией травмы. При операциях на кисти блокаду производят в области лучезапястного сустава, на стопе - голеностопного сустава. При вмешательствах на других сегментах конечностей необходимы, соответственно, блокады плечевого сплетения и нервных стволов нижней конечности на уровне тазобедренного сустава. Однако проводниковый вид анестезии требует определенных навыков и настойчивости в достижении правильного положения иглы по отношению к нервным проводникам. При многих операциях по поводу травмы нижних конечностей и таза методом выбора является эпидуральная анестезия. Если она выполнена в варианте с катетеризацией эпидурального пространства достигаются две цели: полноценное обеспечение операционного периода и пролонгированная послеоперационная аналгезия. Чтобы избежать эмоционального напряжения больных во время операции, при рассматриваемых методах анестезии в ряде случаев приходится достигать неглубокого наркотического сна с помощью закиси азота, натрия оксибутирата или кетамина, т. е. проводить сочетанный вид анестезии.

Все оперированные на опорно-двигательном аппарате, незави¬симо от примененного метода анестезии, нуждаются в первые часы во внимательном наблюдении. Это связано с тем, что после анестезии может проявляться остаточное депрессивное влияние анестетиков на дыхание и кровообращение, а после регионар-ной анестезии - регорбтивное действие местных анестетиков.

При оказании анестезиологической помощи пострадавшим с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата анестезиолог-реаниматолог может встретиться с тяжелым осложнением - жировой эмболией.

Жировая эмболия чаще возникает при множественных и сочетанных повреждениях. Однако не только тяжесть травмы определяет возникновение жировой эмболии. Она в той или иной форме может проявиться при легких травмах, а также при кровотечении, операциях наложения тракционных аппаратов, инфузии жировых эмульсий. Наиболее частой причиной ее возникновения является проникновение из поврежденной костной ткани в сосудистое русло капелек дезэмульгированного жира размером 6-8 мкм, которые могут вызывать обтурацию артериол, венул и капилляров. В патогенезе жировой эмболии, наряду с этим, в настоящее время важное значение при тяжелой травме придают интенсивному липолизу и высокой концентрации жировых кислот, что на фоне стресс-реакции обусловлено повышенным выделением в кровь катехоламинов и глюкокортикоидов. Большая часть этих образований задерживается в сосудах легочной ткани, остальные поступают в большой круг кровообращения и оседают в микрососудах различных тканей, включая головной мозг, печень и почки. Тяжесть состояния больных и исход при этом осложнении зависят от степени нарушения функций жизненно важных систем.

Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, врожденного и приобретенного характера. Эти заболевания часто приобретают хроническое течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем. Многие больные длительное время обездвижены и вынуждены находиться в положении, затрудняющем спонтанное дыхание. Нередко пациенты с врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышечной системы являются психически неполноценными. Психическое состояние их бывает нередко подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения. Операции у этой категории больных в ряде случаев выполняются на фоне тяжелых системных расстройств и метаболических нарушений. Хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием по объему и травматичности.

Анестезиологическое обеспечение относительно небольших ортопедических операций, проводимых на фоне общего удовлетворительного состояния больных, особых трудностей не вызывает.

Иное положение возникает при длительных и травматичных операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей. К ним относятся вмешательства на костях, позвоночнике, сухожилиях, а также ампутации и реампутации, наложение тракционных аппаратов и ряд других восстановительных операций. В тех случаях, когда в ходе операции приходится рассекать мышечную ткань на большом протяжении, освобождается большое количество тромбопластина. Это, наряду с вынужденной послеоперационной иммобилизацией, затрудняющей кровообращение, увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений. Опасность их особенно значительна у людей пожилого возраста. Избежать этого можно лишь при систематическом лабораторном контроле состояния свертывающей системы, позволяющем проводить адекватную корригирующую терапию.

Некоторые операции на конечностях приходится производить в условиях наложенного жгута. В таких случаях нужно иметь в виду, что при снятии его возможно резкое снижение артериального давления, которое может потребовать введения вазопрес-соров.

Некоторые ортопедические вмешательства предрасполагают к нарушению газообмена в легких. В ходе операции это чаще связано с вынужденным положением на операционном столе. Иногда хирургические вмешательства сопровождаются необходимостью смещения больного в ту или иную сторону, что может приводить к смещению эндотрахеальной трубки, даже к ее извлечению. В этой связи необходимы тщательная укладка пациентов на столе и наблюдение за ними на протяжении всего хирургического вмешательства.

При больших операциях, в частности на позвоночнике, существует вероятность большой кровопотери. Соответственно следует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонии

Подготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В случаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вме¬шательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недостаточное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозможность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувствительности после его снятия.

Из всех видов местной анестезии наиболее широкие показания имеют проводниковый и эпидуральный, представляющие минимальный риск для больного Они особенно показаны для людей с тяжелой сопутствующей патологией. Существенное преимущество их заключается не только в том, что они позволяют поддерживать послеоперационную эффективную аналгезию, что очень важно при хроническом болевом синдроме, который характерен для многих больных рассматриваемой категории. Пролонгирование обезболивания может быть при проводниковом виде блокады. Катетер подводят к нервному стволу или нервному сплетению. Техника выполнения этого метода относительно проста. Необходимо установить иглу в правильное положение по отношению к блокируемому нерву. Этому очень помогает метод электростимуляции. Перед извлечением иглы катетер продвигают на 0, 5 см. Послеоперационное обезболивание достигается фракционным введением раствора местного анестетика (лидокаин или тримекаин 1%), который дозируется в зависимости от получаемого эффекта в пределах допустимых доз. Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания также нашла широкое применение при хирургическом лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Из анестетиков для этих целей наиболее часто применяется кетамин (кеталар) в сочетании с седуксеном или дроперидолом, иногда дополнительно назначают фентанил. При сложных и длительных оперативных вмешательствах в ортопедии, как правило, используют многокомпонентный вид анестезии с искусственной вентиляцией легких. Наиболее часто прибегают к нейролептаналгезии и атаралгезии

Для введения в общую анестезию чаще используют барбитураты. Нужно иметь в виду, что у больных с деформацией верхнего отдела позвоночника могут возникнуть трудности при интубации трахеи

Из ингаляционных анестетиков преимущественно используют закись азота. В связи с известными недостатками ее применяют очень редко вне комбинации с другими средствами. Она может быть с успехом использована в комбинации с неингаляционными средствами или с фторотаном Анестезию закисью азота в смеси с парами фторотана можно проводить как на фоне ИВЛ, так и спонтанного дыхания.

По окончании общей анестезии, проводимой в условиях ИВЛ, перевод больных на спонтанное дыхание следует осуществлять после ликвидации гиповолемии, стойкой нормализации гемодинамики и коррекции метаболических расстройств.В ближайшие часы после анестезии эти больные должны быть под постоянным наблюдением медицинского персонала.В ближайшем послеоперационном периоде в отношении тяжелобольных рассматриваемой категории особенно большое значение имеет правильный уход, лечебная гимнастика, массаж и другие меры, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшение периферического кровообращения и метаболизма. Очень важно с первых же послеоперационных дней обеспечить полноценное питание.